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Die Klassifikation der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) hat sich über die Jahrzehnte erheblich weiterentwickelt und unterscheidet sich zwischen den verschiedenen internationalen Klassifikationssystemen. Eine umfassende Betrachtung der aktuellen Klassifikationen und ihrer historischen Entwicklung zeigt sowohl Gemeinsamkeiten als auch wichtige Unterschiede auf.
Das derzeit in Deutschland verwendete ICD-10-System klassifiziert ADHS unter dem Begriff "Hyperkinetische Störungen" (F90). Diese Bezeichnung weicht vom internationalen Sprachgebrauch ab und umfasst folgende Hauptkategorien:
F90.0 - Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ADHS): Hier müssen sowohl Aufmerksamkeitsdefizite als auch Hyperaktivität und Impulsivität vorliegen. Die Forschungskriterien fordern mindestens 6 von 9 Symptomen der Unaufmerksamkeit, mindestens 3 von 5 Symptomen der Hyperaktivität und mindestens 1 von 4 Symptomen der Impulsivität.
F90.1 - Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens: Diese Diagnose wird gestellt, wenn zusätzlich zu den ADHS-Kriterien auch Kriterien für eine Störung des Sozialverhaltens erfüllt sind.
F90.8 - Sonstige hyperkinetische Störungen: Für Fälle, die nicht alle Kriterien nach F90.0 erfüllen.
F90.9 - Hyperkinetische Störung, nicht näher bezeichnet: Wird nur bei Unklarheit zwischen F90.0 und F90.1 verwendet.
Eine wichtige Einschränkung des ICD-10 besteht darin, dass eine Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ADS) (entsprechend dem vorwiegend unaufmerksamen Subtyp) nicht unter F90 verschlüsselt werden kann, sondern unter F98.8 als "Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend" eingeordnet wird.
Das DSM-5 verwendet eine modernere Herangehensweise und unterscheidet drei Präsentationsformen (früher Subtypen genannt):
ADHS kombinierter Typ (314.01; F90.0): Sowohl Symptome der Unaufmerksamkeit (mindestens 6 von 9) als auch der Hyperaktivität/Impulsivität (mindestens 6 von 9) müssen vorliegen.
ADHS vorwiegend unaufmerksamer Typ (314.00; F98.8): Mindestens 6 von 9 Symptomen der Unaufmerksamkeit sind erforderlich, aber weniger als 6 von 9 Kriterien für Hyperaktivität/Impulsivität sind erfüllt.
ADHS vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typ (314.00; F98.8): Mindestens 6 von 9 Symptome der Hyperaktivität/Impulsivität müssen vorliegen, aber weniger als 6 von 9 Kriterien für Unaufmerksamkeit.
Eine wichtige Neuerung des DSM-5 ist die Möglichkeit, bei Personen, die aktuell Symptome zeigen, aber nicht mehr alle Kriterien erfüllen, die Spezifikation "teilremittiert" hinzuzufügen. Dies ist besonders für Jugendliche und Erwachsene relevant.
Das DSM-5 hat auch das Manifestationsalter von ursprünglich 7 Jahren auf 12 Jahre angehoben und die Anzahl der erforderlichen Symptome für Erwachsene und Jugendliche ab 17 Jahren von sechs auf fünf Symptome reduziert.
Ein wesentlicher Unterschied liegt in der Herangehensweise: Während das ICD-10 eher restriktiv ist und sowohl Unaufmerksamkeit als auch Hyperaktivität für die Hauptdiagnose fordert, erlaubt das DSM-5 flexiblere Präsentationsformen. Das DSM-5 hat sich mittlerweile "weitgehend durchgesetzt, vor allem die Differenzierung des kombinierten Typus vom vorwiegend unaufmerksamen Typus".
Die Komorbidität wird unterschiedlich behandelt: Das ICD-10 erlaubte traditionell keine Doppeldiagnosen mit Autismus-Spektrum-Störungen, während das DSM-5 diese Einschränkung aufgehoben hat.
Die ICD-11 wurde im Januar 2022 offiziell in Kraft gesetzt, wird aber in Deutschland erst ab 2027 verbindlich angewendet werden. Diese Verzögerung liegt an der "immer noch laufenden Qualitätssicherung der deutschen Übersetzung durch die Fachgesellschaften und an der verzögerten Implementierung durch die deutschen Krankenkassen".
In der ICD-11 wird ADHS unter dem Code 6A05 "Attention Deficit Hyperactivity Disorder" geführt. Wichtige Änderungen umfassen:
Terminologie: Der Begriff "Hyperkinetische Störung" entfällt vollständig. ADHS wird nun als "neuronale Entwicklungsstörung" klassifiziert, analog zum DSM-5.
Subtypen: Die ICD-11 übernimmt die drei Präsentationsformen des DSM-5: den überwiegend hyperaktiv-impulsiven Typ, den überwiegend unaufmerksamen Typ und den kombinierten Typ.
Komorbidität: Die ICD-11 erlaubt nun ausdrücklich Doppeldiagnosen zwischen ADHS und Autismus-Spektrum-Störungen, wenn die entsprechenden Kriterien erfüllt sind.
Manifestationsalter: Die ICD-11 behält das Alter von 6 Jahren bei, während das DSM-5 dies auf 11 Jahre angehoben hat. Experten kritisieren dies und fordern eine "Anhebung auf 16 Jahre oder eine Aufhebung dieser Anforderung".
Die Geschichte der ADHS-Klassifikation im ICD zeigt eine kontinuierliche Weiterentwicklung des Verständnisses der Störung:
1978: In der ICD-9 wird das "hyperkinetische Syndrom des Kindesalters" erstmalig als eigenständiges Krankheitsbild benannt. Zuvor wurde 1974 bereits das hyperkinetische Syndrom (HKS) in der ICD-8 eingeführt.
1980: Im ersten DSM wird das Persistieren von Symptomen bis ins Erwachsenenalter als "ADD Residual Type" erfasst.
1992: Das ICD-10 führt die Kategorie "Hyperkinetische Störungen" ein und ermöglicht erstmals auch die Diagnosestellung im Erwachsenenalter. Die Diagnose ADHS war bereits "vor mehr als drei Jahrzehnten in die internationalen Klassifikationssysteme (ICD-9, DSM III) eingeflossen", aber erst 1992 wurde sie "auch als Erkrankung im Erwachsenenalter beschrieben".
2013: Das DSM-5 führt den Begriff "Präsentationsformen" statt "Subtypen" ein und ermöglicht Komorbidität mit Autismus-Spektrum-Störungen.
2022: Die ICD-11 tritt in Kraft und harmonisiert die Klassifikation weitgehend mit dem DSM-5.
Die Entwicklung zeigt eine zunehmende Harmonisierung zwischen den Systemen. Während früher deutliche Unterschiede zwischen der amerikanischen (DSM) und der internationalen (ICD) Klassifikation bestanden, nähert sich die ICD-11 "dem DSM 5 an", was von Experten begrüßt wird.
Die unterschiedlichen Klassifikationssysteme haben praktische Konsequenzen für die Diagnostik. In Deutschland wird derzeit noch das ICD-10 verwendet, was bedeutet, dass Ärzte und Psychologen mit dem restriktiveren System der "Hyperkinetischen Störungen" arbeiten müssen. Dies kann dazu führen, dass insbesondere der vorwiegend unaufmerksame Typ schwieriger zu diagnostizieren ist, da er nicht unter der Hauptkategorie F90 verschlüsselt werden kann.
Die Komorbidität mit Autismus ist ein weiterer wichtiger Punkt: Während das ICD-10 diese traditionell ausschloss, ermöglichen DSM-5 und ICD-11 diese wichtige Doppeldiagnose. Dies ist klinisch relevant, da "mehr als ein Drittel der Personen mit ADHS haben Autismus".
Die bevorstehende Einführung der ICD-11 in Deutschland wird die diagnostische Praxis modernisieren und international harmonisieren. Die Verzögerung bis 2027 wird von Experten als "völlig inakzeptabel" kritisiert, "da damit Menschen einer veralteten Diagnostik ausgesetzt sind".
Zusammenfassend zeigt sich, dass die ADHS-Klassifikation eine kontinuierliche Entwicklung durchlaufen hat, von frühen, restriktiven Konzepten hin zu differenzierteren, flexibleren Systemen, die der Komplexität der Störung besser gerecht werden. Die ICD-11 stellt einen wichtigen Schritt zur internationalen Harmonisierung dar und wird die diagnostische Praxis in Deutschland erheblich modernisieren.
