ADHS im Erwachsenenalter: Die Diagnostik der ADHS im Erwachsenenalter

Lese Teil 5 des Artikels Anleitung zur Diagnostik und erste Therapieschritte - ADHS im Erwachsenenalter von Jörg Dreher

Die Diagnostik der ADHS im Erwachsenenalter

5.1. Zur Entwicklung einer guten Mustererkennung

Eine rigide Auslegung der Diagnosekriterien im klinischen Alltag ist fehl am Platze; sie mag in Forschungs- projekten einen Sinn machen. Diagnosen sind Schlüssel zu Therapien und der Therapeut verweigert diese, wenn er etwa bei fehlenden zwei bis drei Punkten zu einem Cut-off behauptet, dass doch kein ADHS vorliege. So kann z. B. eine Frau mit leichtem ADHS durch eine Stimulanzientherapie (MPH, Strattera, Amphetamine) oder ein niedrig dosiertes Antidepressivum (z.B.: Venlafaxin retard) stabilisiert werden, so dass ihre Ehe hält und die ADHS-Kinder besser versorgt werden können. Auf diese Weise werden eventuell eine Scheidung, finanzielles Elend und wechselnde Stiefväter vermieden.

Zur Entwicklung einer guten Mustererkennung bei ADHS ist es sinnvoll, so viele Fallgeschichten zu lesen, wie Sie nur können, dazu die „Bibel“ in diesem Bereich von Johanna Krause und Klaus-Henning Krause: ADHS im Erwachsenenalter. Symptome – Differenzialdiagnose - Therapie²². Dieses Buch hat wesentlich zur Aufklärung über ADHS in Deutschland beigetragen!

Die ADHS-Diagnostik ist wie ein Puzzle, bei dem Sie aber nie alle Teile finden werden, vielleicht nur 70 % bis 80 %, weil z. B. die Grundschulzeugnisse verloren gegangen sind oder weil der ADHS-Betroffene teilweise ein individuelles Symptommuster hat, das der klassischen Ausprägung etwas widerspricht. Sie müssen dann aus den 70 % bis 80 % der Puzzleteile eine ADHS-Diagnose machen. Um im Bild des Puzzles zu bleiben: Wenn sie „Neuschwanstein“ legen wollen und nicht alle Teile haben, erkennen Sie wahrscheinlich trotzdem schon bei 30 %, dass dies „Neuschwanstein“ werden könnte. Es gibt da nur eine Voraussetzung: Sie müssen Neuschwanstein auch kennen. Auf ADHS bezogen bedeutet dies, dass Sie ein gutes Störungsbildwissen (Gesamtmuster) haben müssen; dann können Sie einen ADHSler gut erkennen und die unspezifischen Einzel- Symptome zum Gesamtmuster zusammenfügen, ohne sich von individuellen untypischen Puzzleteilen ablenken zu lassen.

ADHS ist auch eine Ausschlussdiagnose, andere Störungen sollten vorher ausgeschlossen werden; diese sind aber häufig als komorbide Störungen vorhanden. Insofern ist zu sagen: Lassen Sie sich dadurch nicht verwirren. ADHS kommt selten alleine.

Psychiatrische Erkrankungen, die keine Folgekrankheiten von ADHS sind, sollten unbedingt diagnostiziert und behandelt werden. Hier kann eine zweite Meinung eines Facharztes, Kollegen oder einer Institutsambulanz sehr wichtig sein. Bitte nehmen Sie Ihren Zweifel ernst, im Laufe der psychiatrischen Erfahrung und mit dem Training in der Diagnostik werden Sie sicherer werden.²³

ADHS ist auch eine Längsschnittdiagnose: Das gesamte Leben muss erkennbar durch ADHS beeinträchtigt sein. Bei Jungen ist dies sehr früh erkennbar, bei Mädchen eventuell erst mit zehn bis zwölf Jahren.

ADHS ist eine „Spektrumsstörung“, d.h. die diagnostischen Kriterien des ICD 10 und DSM-5 beschreiben bei Weitem nicht alle durch die Patienten gezeigten Symptomatiken. Spektrumsstörung bedeutet auch, dass jeder ein teilweise individuelles, untypisches Muster hat. Symptome und Ausprägungsgrade des ADHS variieren von „subklinisch“, über „leicht“ und „mittel“, bis „schwer“.

Das jeweils gezeigte Symptombild des Erwachsenen ist durch eine lebenslange Auseinandersetzung mit dem ADHS geprägt. Piero Rossi meint dazu:

„Je mehr erwachsene ADHS-Betroffene wir untersuchten und behandelten, umso deutlicher wurde, dass die ADHS-Diagnose im Sinne der gemäß DSM-IV-TR geforderten klinisch akuten Zustandsstörungen (Achse-I- Störung) nur selten vorkommt. Was uns begegnet, sind vielmehr Menschen mit chronifizierten ADHS- charakteristischen Verhaltensweisen und festgefahrenen ADHS-Persönlichkeitszügen. Wir sehen des Öfteren mehr oder weniger gut kompensierte ADHS-Kernsymptome und Vermeidungsstrategien, die von verschiedenen akuten psychopathologischen Störungsbildern wie etwa Suchtstörungen überlagert werden und die ADHS maskieren können.

Daneben begegnen uns vor allem bei Frauen sowie bei intelligenten Patientinnen und Patienten akute, ADHS- ähnliche Beschwerdebilder, welche die diagnostischen Kriterien der Klassifikationssysteme zwar nicht erfüllen, in ihrer Gesamtheit sowie nach Würdigung sämtlicher Differenzialdiagnosen einer ADHS aber sehr nahekommen. Wiederholt haben wir in diesem Zusammenhang beobachtet, dass Patientinnen und Patienten mit der Begründung einer zu späten Erstmanifestation (beeinträchtigende ADHS-Symptome müssen nach DSM-IV-TR vor dem siebten Lebensjahr vorliegen) eine sich später als wirksam erweisende ADHS-Therapie vorenthalten blieb. Generell: Als Praktiker begegnen wir der ADHS in allen nur erdenkbaren Dimensionen und Schattierungen. Eine dimensionale Sichtweise der ADHS erlaubt es uns daher, in der Therapie die Einzigartigkeit jedes betroffenen Individuums zu berücksichtigen. Wir behandeln Menschen und keine Diagnosen. Mit der Bezeichnung ADHS-Spektrum-Störung, welche übergeordnet sowohl die ADHS gemäß DSM-IV-TR als auch atypische und subklinische Bilder umfasst, versuchen wir somit – bei aller diagnostischen Sorgfalt – auch ‚atypischen‘ ADHS-Patientinnen und -Patienten und ihren Beschwerden klinisch- therapeutische Evidenz zukommen zu lassen“.²⁴

Dr. Thomas Brown spricht in seinem neuen, sehr zu empfehlenden Buch ADHS bei Kindern und Erwachsenen – eine neue Sichtweise von einem nicht entwickelten bzw. verzögert entwickelten „Betriebssystem des Gehirns“²⁵. Er beschreibt ADHS als eine Störung der exekutiven Funktionen, geht also weit über die ICD/DSM- Kriterien hinaus.²⁶ Schon beim Kind liegt eine neurobiologische Gehirnreifungsverzögerung vor, die bei der Selbstorganisationsfähigkeit einen Rückstand von zwei bis fünf Jahren im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern bedeuten kann. Was für ein Handicap! Das Kind sitzt in der 4. Grundschulklasse und hat eventuell eine Reifungszögerung von zwei Jahren bei der Selbstorganisations- und Selbstregulationsfähigkeit. Für Eltern ist dies trotzdem eine wichtige Botschaft: Es liegt nicht an der Erziehung, sondern es handelt sich um eine biologische Problematik, der man vor allen Dingen mit Verständnis und Unterstützung begegnen sollte. Man kann keine Reifung erzwingen; keiner macht einen Fehler, auch mit Gewalt und Strenge wird nichts zu erreichen sein.

Die häufig beeinträchtige „emotionale und soziale Intelligenz“ der ADHSler sieht Brown durch die schwach- en Exekutivfunktionen verursacht. Ein fehlender Arbeitsspeicher, um sich Sachverhalte zu merken, die Unfähigkeit, fokussiert zu bleiben, und das ständige Abgelenktsein führen dazu, dass die Einfühlung in andere scheitert, sodass die Kommunikation misslingt. Fehlende und nicht ausgereifte exekutive Funktionen führen dazu, dass Emotionen nicht reguliert und Impulse nicht gebremst werden können.²⁷ Frühere Erfahrungen können nicht rechtzeitig aufgerufen werden, sodass negatives Verhalten ständig wiederholt wird, ohne dass der ADHSler aus ihnen lernt und die Konsequenzen seines Verhaltens abzuschätzen lernt.

5.2. Erste Hinweise auf ADHS

Fast nur bei Kindern ist Hyperaktivität relevant, aber auch nicht immer. Gerade Erwachsene präsentieren sich oft als dauerhaft müde oder erschöpft, können ihre Leistung nicht abrufen und schleppen sich durchs Leben, haben einen stark schwankenden Antrieb, die Fähigkeit zur Ausdauer fehlt und die Anstrengungs- bereitschaft lässt häufig schnell nach.²⁸ Bei Inaktivität entsteht Misslaune. Typischerweise verbleiben sie lange Zeit im Stand-by-Modus, bevor sie endlich aktiv und motiviert sind. Erst durch Zeitdruck und Stress kommen sie in die Arbeitsphase. Sie beobachten, dass anderen alles immer viel leichter fällt, und schätzen sich dann als dumm ein, obwohl sie häufig intelligent sind. Bei der Arbeit können sie vielleicht noch (oder teilweise) strukturiert sein, aber zu Hause versinken sie im Chaos, die Energie ist nach der Arbeit schlicht erschöpft. Sie fallen durch ihre bildhafte Sprache auf und lernen eher durch praktisch-anschauliche Aufgaben. Sie haben eine Reizfilterschwäche bei starker Reizoffenheit. Wahrnehmungen und Reize werden nicht nach wichtig und unwichtig unterschieden, so landet „Alles und Jedes“ im Bewusstsein des Betroffenen und führt zur einer kognitiven Überlastung und Handlungskonfusion. Alle Sinneseindrücke werden wie durch einen

„Staubsauger“ unsortiert aufgenommen, erst eine Medikation kann hier (manchmal) helfen. Ansonsten können Nebensächlichkeiten dominieren und lange aufhalten. Auch deshalb ist ihre Lernkurve langsamer als bei neurotypischen Menschen, später haben sie dann häufig ein tieferes Wissen, können dadurch aber auch wieder anecken. Sie verwickeln immer viele andere in ihre Probleme und benötigen diese, um das Leben einigermaßen zu bewältigen.

Ein negatives Selbstwertgefühl wird stetig weiter ausgebaut, außerdem bekommen sie von Angehörigen negative Rückmeldungen, die im Diagnoseprozess ermittelt werden können, wie „du bringst es nie zu etwas!“ oder „du bist ein Versager.“ Verhöhnt, verachtet und gehänselt zu werden gehört zur Lebenserfahrung der ADHSler; sie sind eventuell auch jahrelang in Schule und Familie gemobbt und ausgegrenzt worden. Mit der Zeit entwickeln viele Betroffene eine Übersensibilität gegenüber Zurückweisungen und Kritik, dies kann sich bis zu einem RSD-Syndrom („rejection-sensitive-dysphoria“) steigern. In diesem quälenden Zustand sucht der ADHSler ständig und unablässig Signale der Ablehnung und Zurückweisung.

Durch die Pubertät kommt es recht häufig (gerade bei Jungen) zu einem „Symptomwandel“, das heißt, aus einem hyperaktiven Kind wird ein jetzt nur noch innerlich sehr unruhiger Jugendlicher. In ihm entstehen dann viele Gedanken, Assoziationen und Bilder, die im Eiltempo durch ihn hindurchrauschen, so dass er in einem inneren nervösen Chaos gefangen ist und kaum einem Gespräch folgen kann. Diese Patienten sind innerlich und äußerlich abgelenkt.

Zentral in der Symptomatik ist der „kreiselnde Aufmerksamkeits-Fokus“. Stellen Sie sich unser Bewusstsein als einen Suchscheinwerfer vor, der ständig umherkreist, nicht lange bei einem Gedanken bleibt oder sich nicht lange auf eine äußere Situation konzentrieren kann. Anders ist es allerdings, wenn ein hohes Interesse da ist: In diesem Fall hat der Patient scheinbar „kein ADHS“ mehr. Jeder ADHSler kann sich sehr gut konzen- trieren, wenn er interessiert und begeistert ist. In der trockenen Alltagssituation jedoch schafft er es nicht, bei der Sache zu bleiben, und versagt ständig; dies kann so drastisch sein, dass der Patient Sie fragen wird: „Habe ich Alzheimer?“²⁹

Von der Hyperaktivität bleibt beim Erwachsenen vielleicht nur eine Zappeligkeit der Finger, Hände, Füße, Beine sichtbar. Er wackelt mit den Beinen, die Hände suchen ständig Beschäftigung, die Füße machen kreisende Bewegungen oder trommeln hochfrequent (sogenannte „Wender-Zeichen“). Es bleibt der Ein- druck, dass der Patient nie richtig still und ruhig sitzen könne, „irgendwie“ ständig Unruhe ausstrahle und anstrengend sei. Achten Sie in der Stunde auf diskrete Hinweise bei Händen und Füßen.

Merkliche äußere Anzeichen können bei manchen Patienten fehlen; sie zeigen kaum nervöse Motorik und haben nur eine sehr diskrete Zappeligkeit. Häufig liegt bei Frauen ein „verträumtes, stilles ADHS“ (F98.80) vor. Die Betroffenen schaffen eventuell die Schule, ohne negativ aufzufallen und kommen in der gewohnten Umgebung zu Hause noch zurecht. Erst der Neuanfang an einer Universität kann zu größeren Einbrüchen führen. Alles überfordert sie, sie finden keinen Kontakt, bewältigen den Studieninhalt nicht, werden manifest depressiv und suchen dann Hilfe bei einem Psychotherapeuten. Oft geht dies mit einer emotionale Überreagibilität - „die Hochs sind höher, die Tiefs sind tiefer“ einher. Sie sind ängstlich, sensibel und häufig dysthym. Als klassische „Spätzünder“ können sie häufig in der Gruppe der Gleichaltrigen nicht mithalten und wirken insgesamt jünger und etwas unreifer. Manche ADHSler erkennt man eher an ihren emotionalen und zwischenmenschlichen Problemen, als an nervösem Auftreten oder Leistungsdefiziten.

Nicht selten kann es zum Skin-Picking-Sydnrom kommen: Hautunreinheiten, kleine Wunden, die Häutchen der Fingernägel, die Fingernägel selbst, Haare oder der Bart werden ständig nervös bearbeitet. Dieses Verhalten oder das Betrachten der Resultate davon (z. B. der Fingernägel) fallen in den Therapiestunden auf. Bitte nach solchen Verhaltensweisen fragen.

Je länger Sie für die Anamnese und die Testroutine brauchen, desto schwerer ist das ADHS des Patienten. Sein Chaos und seine Desorganisation kann in Windeseile Ihre Praxis erfassen. Es kann sich ein ausgeprägtes Stress- und Hilfslosigkeitsgefühl beim Therapeuten einstellen, wenn er in der Therapiestunde versucht strukturiert vorzugehen und der ADHS-Patient ständig diese Struktur (unbewußt) sabotiert. Er hört nicht zu, ringt ständig um Konzentration in der Stunde, spontane Einfälle von ihm können ablenken, er wird weitschweifig oder „hyperfocusiert“ bei einzelnen Themen, sagt (abwesend) immer nur zustimmend Ja und ihm fehlt die Ausdauer um länger an der Sache zu bleiben. Dieser „induzierte Strukturierungsstress“ beim Therapeuten ist ein wichtiges Kriterium in der Verhaltensbeobachtung.

Wenn Sie allerdings nur auf Chaos und Desorganisation als Kriterium achten, kann es passieren, dass der „strukturiert-zwanghafte“ ADHSler³⁰ als zu gesund eingeschätzt wird. Ich schätze, dass 30 % meiner Patienten eine zwanghafte Persönlichkeitsstruktur haben und andere mit ihrer Ordnungsliebe, Regelorientiertheit und ihrem Perfektionismus „nerven“. Wer denkt im ersten Moment bei einer zwanghaften Persönlichkeitsstruktur schon an ADHS? Diese Kompensationsform kann selbst zum Problem werden. Schon ADHS-Kinder können, nachdem sie nach manchmal langem Training endlich eine Routine und Struktur entwickelt haben, diese dann sehr unflexibel und ohne jede Ausnahmeregelung verteidigen.

5.3. Praktisches Vorgehen nach der Anmeldung

Ich versuche, möglichst alle neu angemeldeten Patienten einem ADHS-Screening zu unterziehen. Gegeben- enfalls vertiefe ich dann die Exploration und mache eine spezifisch biografische Anamnese (mit Schwerpunkt Kindheit), auch eine Familienanamnese. Ich frage ausführlich nach, wie es den Eltern, Geschwistern, Cousins, Geschwister der Eltern etc. im Leben und insbesondere in der Kindheit ergangen ist. Waren sie in Bildungsprobleme verwickelt? Gibt es Lebensbrüche, psychiatrische Erkrankungen, Suchtprobleme, ADHS- Diagnosen?

Ich lasse meine Anmeldungen in der Praxis über E-Mails laufen. Dort erfahre ich neben der Anschrift eine kurze Einschätzung der Dringlichkeit und Suizidalität. Viele ADHS-Betroffene stecken in Ausbildungs- und Studienkrisen; da geht es manchmal um die nächste entscheidende Klausur, die die letzte Chance für das Weiterkommen im Beruf oder Studium sein kann.

Als nächstes schicke ich an die mir zugesandte E-Mail-Adresse einige Fragebögen, insbesondere dann, wenn durch die Anmelde-Email des Patienten eine ADHS-Diagnostik schon im Raum steht.

Nach drei bis fünf Therapiestunden ist die Diagnostik in der Regel abgeschlossen. Es gibt aber einige Patienten, bei denen sich erst nach weiteren Sitzungen klären lässt, ob ADHS auch wirklich vorliegt. Es kann einmal (selten) vorkommen, dass eine ADHS-Diagnose aus der Kindheit falsch war oder dass ein Erwachsener von einem Vordiagnostiker eine nicht zutreffende ADHS-Diagnose bekommen hat.

Umgekehrt findet man häufig eine in der Kindheit begonnene ADHS-Diagnostik, die abgebrochen wurde; manchmal stand der Verdacht dieser Diagnose im Raum. Eventuell haben die Eltern auch die begonnene Behandlung abgebrochen, weil sie insbesondere die medikamentöse Behandlung nicht akzeptierten. Dies alles bedeutet, dass Vordiagnosen überprüft werden müssen (selbst wenn der Patient früher über längere Zeit Stimulanzien eingenommen hat). Hier gilt auch, dass die Unterdiagnostik die Regel ist und die Über- diagnostik (falsch-positiv) die Ausnahme.

5.4. Verhaltensbeobachtung in der Diagnostik

Sehr wichtig bei der Diagnostik ist die Verhaltensbeobachtung in der Therapiestunde selbst.³¹

Manche ADHSler können einen mit ihrem inneren und äußeren Durcheinander sprachlos machen. Achten Sie auf die Fragebögen, die die Patienten von zu Hause mitbringen sollen. Häufig werden diese vergessen oder unvollständig ausgefüllt oder schmuddelig abgeliefert. Und es dauert Ewigkeiten, bis der Konsiliarbericht vorliegt. Sie können im Übrigen umso eher davon ausgehen, dass im Leben des Patienten nichts funktioniert, je mehr er behauptet, „alles im Griff“ zu haben; insbesondere bei jungen Männern in der Altersklasse zwischen 18 und 25 Jahren trifft dies zu. Durch eine „positive Wahrnehmungsverzerrung"³² wird trotz wiederholter Versagenserlebnisse immer wieder behauptet: „Das nächste Mal bekomme ich es aber ganz sicher hin!" Das ist Optimismus ohne jegliche Grundlage, mit verheerenden Folgen. Diese Patienten können manchmal auch Angstgefühle nicht adäquat wahrnehmen.

Einigen ADHS-Betroffenen wird eine „besondere Empathiefähigkeit“ nachgesagt, auch gegenüber sozialen Reizen fehlt ihnen ein Filtersystem. Sie können empathisch-intuitiv vieles erfassen, bekommen wirklich alle emotionalen Regungen des Gegenübers mit. Gerade jüngere Betroffene können aber häufig trotzdem egozentrisch in ihrer Sichtweise gefangen bleiben. Wir haben also manchmal „empathische Egozentriker“ vor uns, wenn Sie so wollen. Unausgereifte exekutive Funktionen können die Empathiefähigkeit häufig beeinträchtigen. Dies ist gerade bei jungen Männern zwischen 18 und 21 Jahren gut zu beobachten. Wer aufgrund innerer und äußere Ablenkbarkeit seinen Gesprächspartner nicht durchgehend wahrnimmt, der wird auch kein Verständnis für ihn entwickeln können.

Bei Jugendlichen und Kindern ist noch deutlicher zu beobachten, dass Fragen der Verantwortung external- isiert werden und sie beim Thema Ungerechtigkeit überreagieren. Dazu kommt bei manchen der starke Drang, alles selbst bewältigen zu wollen, also ein hohes Maß an Eigensinnigkeit; diese Sturheit kann lebenslang anhalten. Die feinen Antennen der ADHSler „zwingen“ den Therapeuten übrigens zu einem überaus authentischen Auftreten in der Therapie. Sie können ADHSlern nichts vormachen, diese werden es mitbekommen, wenn Sie etwas nicht so meinen, wie Sie es sagen.

Außerdem können Sie den Kompensationsstil des ADHSlers herausfinden. Fragen Sie sich, wie sich der Patient selbst stimuliert, damit er sein unteraktiviertes Gehirn „auf Trab“ bringt? Da sind möglich: extrem hoher Konsum von Kaffee, Alkohol, Amphetaminen, Rauchen zweier Schachteln Zigaretten, Rasen mit dem Auto, sehr viel Sport, große Zwanghaftigkeit und hohe Leistungsorientierung bei Selbstständigen, „Novelty Seeking“ oder „Sensation Seeking“, exzessive Wochenendausflüge und rastlose Urlaubsreisen etc. Selbst Sexualität kann zur Kompensationsstrategie werden, wie Antje Uffmanns Vortrag AD(H)S und Sexualität zeigt.³³ Viele Verhaltensweisen des ADHSlers sind Selbststimulationsversuche. Wenn Sie in der Therapie- stunde z. B. unvorhergesehen etwas länger bei einer Notiz bleiben, die Sie in ihren PC eingeben, können Sie die Unruhe und Beschäftigungssuche Ihres Gegenübers beobachten. Patienten berichten mit Einsetzen der Medikation manchmal wie erlöst, dass sie nun einfach zu Hause bleiben und sich beim Nichtstun wohlfühlen können.

Erfahrungen mit Amphetaminen oder anderen Drogen sind darauf zurückzuführen, dass der ADHSler bei ihrer Einnahme eine paradoxe Wirkung erzielt – so ähnlich wie bei einer Medikation mit Methylphenidat. Deshalb ist bei der Diagnostik immer genau zu erfragen, ob der Patient Drogen nimmt und diese bei ihm anders wirken als bei den Mitkonsumenten.

Ein kleiner ADHS-Test für die Therapiestunde: Legen Sie einen kleinen Stressball in die Nähe Ihres Patienten und schauen Sie, ob er impulsiv danach greift und sich dadurch besser konzentrieren kann.

5.5. Wie kann ich zunächst einmal „Kinder-ADHS“ diagnostizieren?

Sie brauchen einen klaren Hinweis auf Kinder-ADHS, sonst können Sie kein Erwachsenen-ADHS diagnost- izieren.³⁴ Eine früher schon gegebene Kinder-ADHS-Diagnose muss nach dem 18. Lebensjahr erneuert werden, sie verfällt quasi. Es ist möglich, dass ADHS nur noch leicht oder nicht mehr vorhanden ist. Aber bei mindestens 60 % der früheren Patienten liegt es auch im Erwachsenenalter noch vor. Deshalb sollten Sie viel Wert auf eine Exploration der Kindheit und Jugend legen. Es gilt wieder, dass durch viele Fallgeschichten ein Störungsbildwissen über Kinder-ADHS entwickelt wird und dass ADHS sehr viele verschiedenen Gesichter haben kann³⁵. Es gibt die Klassiker, die schon der Hausmeister der Grundschule „diagnostizieren“ kann: den prügelnden Außenseiter auf dem Pausenhof, der keinen Anschluss bekommt, das stille, dicke Mädchen, das ausgegrenzt und gemobbt wird, den Klassenclown mit dem traurigen Elternhaus, den dicken Sitzenbleiber, den „zerstreuten Professor“, der gute Noten schreibt, obwohl keine Aufmerksamkeit in der Stunde vorhanden ist. Lesen Sie die Grundschulzeugnisse oder befragen Sie die Eltern oder den Patienten selbst. Fragen sie auch, wenn möglich, nach ähnlichen Schulerfahrungen und Entwicklungs-verläufen der Eltern des Patienten. Häufig werden psychiatrische Erkrankungen in ADHS-Familien in verschiedenen Generationen wiederholt. Die Patienten mit ADHS, die Kinder haben, werden auch häufig zur Behandlung ihrer auch betroffenen Kinder Fragen stellen und in der Therapie können quasi die Kinder etwas „mitbehandelt“ werden.

Der ADS-Fragebogen für Kinder von Dr. Astrid Neuy-Lobkowicz gibt Hinweise, worauf in der heutigen Exploration zu achten ist.³⁶ Kinder-ADHS ist im Erscheinungsbild anders als Erwachsenen-ADHS. Sehr hilfreich für die Spät-Recherche im Erwachsenenalter ist außerdem der Fragebogen für Kinder mit Verhaltens- und Schulproblemen³⁷ von dem Kinderarzt und ADHS-Spezialisten Klaus Skrodzki, der von den Eltern oder den erwachsenen Kindern gemeinsam ausgefüllt werden kann.

In der Kindheit können folgende Auffälligkeiten in der geistigen, motorischen oder sozialen Entwicklung vorgelegen haben:

• Schreiben in Druckschrift, weil die Schreibschrift nicht lesbar ist, häufig auch noch beim Erwachsenen.
• Teilleistungsstörungen („learning disabilities“): Lese-Rechtschreibprobleme, Probleme mit dem schriftlichen Ausdruck (häufiger bei Jungen³⁸) oder in Mathematik. Diese können ein Leben lang anhalten³⁹ Neben Dyslexie, Dyskalkulie kann auch Dyspraxie komorbid vorliegen (oder mit ADHS verwechselt werden). Differentialdiagnostisch ist des Weiteren die auditive Wahrnehmungsstörung zu nennen.⁴⁰
• Fehlende Freundschaften und Einsamkeit wegen des „Anders-Seins“ des ADHS-Kindes; gerade schroffes ,gereizt-impulsives Verhalten wird von anderen Kindern nicht verziehen.
• Frühe Sexualität, Teenagerschwangerschaften und erhöhte Appetenz.
• Einnahme der Rolle des Klassen-Clowns: Häufig werden Kinder früh von Lehrern und Eltern sanktioniert und erinnern sich dieser Erziehungsmaßnahmen noch sehr gut. Sie entwickeln Lernblockaden bei kritischen Lehrern und verbessern die Noten plötzlich, wenn der neue Lehrer das Kind mag.
• Unfälle im Straßenverkehr: Sie können in der Kindheit oder auch im Erwachsenenalter gehäuft vorkommen und stellen eine immense Gefahr dar. Sie können auch nach Narben aus der Kindheit oder gehäuften Missgeschicke und Unfällen aller Art fragen. Bei manchen Jungen ist die Risikobereitschaft legendär.
• Häufige somatische oder psychosomatische Beschwerden und Erkrankungen (z. B. Kopfschmerzen, Bauchbeschwerden).
• Geburt: Typischerweise haben viele Frühchen ADHS ebenso wie viele adoptierte Kinder. Geschwister können manchmal Schattenkinder werden, wenn das „schwierige ADHS- Geschwister“ alle Aufmerksamkeit auf sich zieht. Aber auch diese können betroffen sein, eventuell gehören sie zum stillen Typus.

Mögliche Fehlentwicklungen schon in der Kindheit/Jugend:

• „Oppositionelles Trotzverhalten, Substanzmissbrauch, PC-Spielsucht“⁴¹: Dr. Thomas Brown sieht eine Phase des „oppositionellen Trotzverhaltens“ ab dem 12. Lebensjahr, das sechs Jahre andauern soll.⁴² Ein lebhafter und rebellischer Jugendlicher, der nicht behandelt wird, kann durch seine Verweigerungshaltung immer mehr in Konflikt mit der Gesellschaft geraten⁴³. Er nimmt eventuell schon früh (im Alter von 9 bis 13 Jahren!) THC, Nikotin, Koffein, Amphetamine etc. zu sich, weil ihm diese Stoffe im Sinne der Selbstmedikation⁴⁴ „helfen“, die Symptome des ADHS (teilweise erfolgreich) zu regulieren. Erhält der Jugendliche Stimulanzien zu Behandlung seiner Störung, so kommt es vor, dass er sie aus verschiedenen Gründen wieder absetzt und tragischerweise dann häufig zu illegalen Drogen greift. Falsche Kreise, Ärger mit der Schule, eskalierender Streit mit den Eltern (bis hin zur Heimunterbringung), Diebstähle und erster Kontakt mit der Polizei, dies alles bezeichnet man dann als Superpubertät bei ADHS. Diese Kinder und Jugendlichen können eine schwerwiegendere „Störung des Sozialverhaltens“ ⁴⁵ entwickeln, das durch dissoziales Verhalten gekennzeichnet ist, bis hin zur völligen Verweigerung u. a. des Schulbesuches, zu Rachsucht, Feuerlegen, körperlichen Grausamkeiten gegenüber anderen Menschen.
• Sehr belastende Stimmungsstörungen, soziale Phobie, Dysthymie, Angststörungen, Depression, Essstörungen: Hypoaktive Mädchen oder auch androgyn wirkende hypoaktive Jungen gehen einen anderen Weg. Sie sind extrem verletzlich und tatsächlich ihren „Gefühlen ausgeliefert“⁴⁶. Sie können lange unauffällig bleiben und leiden ängstlich-depressiv vor sich hin, sind vielleicht isoliert oder bekommen eine Essstörung, eine manifeste Dysthymie oder Depression. Hypoaktive Jungen suchen im Übrigen eher Kontakt zu Mädchen. Schulisch lavieren sie sich immer noch durch oder haben sogar gute Leistungen. Mit Intelligenz kann ADHS ebenfalls kompensiert werden. Ich kenne jedoch auch viele hochbegabte ADHS-Jugendliche, die mit der Schule nicht zurechtkommen und als „Underachiever“ ⁴⁷ gelten.
• Ritzen und Selbstverletzung können in Richtung Borderline weisen, was es nicht immer sein muss, aber sein kann. Ab und zu zeigt sich bei Mädchen erst im Alter von zehn bis zwölf Jahren ADHS.

Bei vielen leichter betroffenen Patienten werden Sie aber diese ausgeprägten Störungen und Entwicklungen nicht in Kindheit und Jugend finden, bzw. nur in leichter oder angedeuteter Form. Erst nach dem Wegfall stützender Strukturen geraten sie in die Dekompensation.

Leider lassen sich Eltern von ADHS-Kindern, die oft selbst von der Störung betroffen sind, häufig scheiden. Erfahrene Therapeuten versuchen heutzutage deshalb, die Eltern und / oder die Geschwister mit zu behandeln. Die medikamentöse Einstellung des Vaters kann eventuell mehr Effekte haben als jene des Kindes. Gerade Institutsambulanzen sprechen immer mehr die gesamte Familie an.

Die Fremdbeurteilungsfragebögen durch Angehörige und Arztbriefe aus früheren Behandlungen verweisen auf krisenhafte Entwicklungsjahre und teilweise massive Versagenserlebnisse. Brüche in der Bildungs- laufbahn findet man mitunter schon in der Grundschule und häufig ab der 6. Klasse. „Sitzenbleiben“ oder gleich eine Herabstufung auf die Realschule oder Hauptschule sind ebenfalls Hinweise. Die Frage, ob das Kind die Hausaufgaben eigenständig macht oder ob es die Eltern die Schulkinder eng betreut haben, ist immer zu erfragen. Intensives Eltern-Coaching ist häufig existenziell für ADHS-Kinder und kann nicht selten bis zum Alter von Mitte 20 gehen. Allerdings entsteht dadurch die Schwierigkeit für den Diagnostiker, die ADHS- Symptomatik in der Kindheit zu erfassen. War die Mutter etwa selbst Lehrerin und hat die Hausaufgaben eng betreut, ist vielleicht kein größeres Problem in der Schullaufbahn entstanden. Der Fragebogen Wurs-K aus der HASE-Batterie⁴⁸ über mögliches ADHS in der Kindheit sollte auf 30 Punkte kommen, bei stillem ADHS tut er dies aber meisten überhaupt nicht. Eventuell kann er zusätzlich von den Eltern selbst ausfüllt werden. Wer erinnert sich noch sehr genau an seine Grundschulzeit. Der Wurs-K ist meiner Einschätzung nach nur für den gemischten ADHSler (F90.0) geeignet, nicht für stilles ADHS (F98.80). Er kann in die Irre führen.

5.6. Die Wender-Utah-Kriterien

Die etablierten Klassifikationssysteme ICD und DSM V führen die Hälfte der Symptome gar nicht auf. Die Wender-Utah-Kriterien sind zur Schulung Ihrer Mustererkennungsfähigkeit bei ADHS besser geeignet! Diese sind breiter angelegt, sodass Sie hier ein stimmiges Wissen über das Störungsbild entwickeln und den Patienten auch erkennen können!⁴⁹

Aufmerksamkeitsstörung: Unvermögen, Gesprächen aufmerksam zu folgen, erhöhte Ablenkbarkeit (irrelevante Stimuli können nicht herausgefiltert werden), Schwierigkeiten, schriftliche Dinge zu erledigen, Vergesslichkeit, häufiges Verlieren von Alltagsgegenständen wie Auto-schlüssel, Geldbeutel oder Brieftasche.

Motorische Hyperaktivität: innere Unruhe, „Nervosität“ (im Sinne eines Unvermögens, sich entspannen zu können – eine nicht antizipatorische Ängstlichkeit); Unfähigkeit, Tätigkeiten beim Sitzen durchzuhalten (z.B. Fernsehen, Zeitung-Lesen), ein Auf-dem-Sprung-Sein; dysphorische Stim-mungslagen bei Inaktivität.

Affektlabilität: gekennzeichnet durch den Wechsel zwischen normaler und niedergeschlagener Stimmung sowie leichtgradiger Erregung mit einer Dauer von einigen Minuten bis maximal einigen Tagen; die Schwankungen werden in der Regel mit klar benennbaren Ursachen reaktiv ausgelöst. Gelegentlich treten sie aber auch spontan auf. Hat das Verhalten bereits zu ernsthaften oder anhaltenden Schwierigkeiten geführt, können sich die Stimmungswechsel ausdehnen. Die niedergeschlagene Stimmungslage wird vom Patienten häufig als Unzufriedenheit oder Langeweile beschrieben. (Anders als bei einer major depression findet sich kein ausgeprägter Interessens-verlust und keine somatischen Begleiterscheinungen).

Desorganisiertes Verhalten: Aktivitäten werden unzureichend geplant und organisiert. Gewöhnlich schildern die Patienten diese Desorganisation in Zusammenhang mit der Arbeit, der Haushaltsführung oder mit schulischen Aufgaben. Diese werden häufig nicht zu Ende gebracht, die Patienten wechseln planlos von einer Aufgabe zur nächsten und lassen eine gewisse Konstanz vermissen. Unsystematische Problemstrategien liegen vor, daneben finden sich Schwierigkeiten in der zeitlichen Organisation (Unfähigkeit, Zeitpläne oder Termine einzuhalten).

Affektkontrolle: anhaltende Reizbarkeit, auch aus geringem Anlass, verminderte Frustrations-toleranz und in der Regel kurzfristige Wutausbrüche - häufig mit nachteiliger Wirkung auf die Beziehung zu Mitmenschen; typisch ist eine erhöhte Reizbarkeit im Straßenverkehr.

Impulsivität: Dazwischenreden, Unterbrechen anderer im Gespräch, Ungeduld, impulsive Geldaus-gaben und das Unvermögen, Handlungen im Verlauf zu protrahieren, ohne dabei Unbehagen zu empfinden.

Emotionale Überreagibilität: überschießende emotionale Reaktionen auf alltägliche Stressoren. Die Patienten beschreiben sich selbst häufig als schnell „belästigt“ oder gestresst. Im Erwachsenenalter hat der ADHS-Betroffene wegen dieses vielfältigen „Andersseins“ häufig zahlreiche Probleme bei Interaktionen mit anderen Menschen; auch Partnerschaften sind häufig sehr belastet.⁵⁰ Andere nehmen die ständigen (heftigen) Gefühlsschwankungen (z. T. unbewusst) wahr und reagieren negativ.

Der Betroffene wird häufig falsch verstanden und versteht andere oft falsch; man spricht vom „Syndrom der Missverständnisse“⁵¹. Gerade bei jungen Betroffenen kann dies in eine ständige Angst vor Zurückweis-ung und eine gereizte, dysthyme Stimmungslage führen, in das RSD-Syndrom (rejection-sensitive dysphoria)⁵².

5.7. Die zentralen Diagnoseinstrumente: Das Wender-Reimherr-Interview (HASE) oder DIVA 2.0 — bald kommt das neue Diva 5.0 auch auf Deutsch

Die Wender-Utah-Kriterien liegen dem Wender-Reimherr-Interview (HASE) zugrunde, das ein zentraler Bestandteil der ADHS-Diagnostik ist. Kernstück der Diagnostik ist das Wender-Reimherr-Interview aus der HASE-Testbatterie. Sie können die TEST-Batterie HASE erwerben; diese beinhaltet nicht nur das Wender- Reimher-Interview, sondern auch weitere gute Fragebögen.⁵³ Ich führe dieses Interview in der zweiten Therapie-Stunde durch. ADHS sollte nicht durch einen einzigen Test diagnostiziert werden, aber das WR- Interview ist für die Patienten manchmal sehr wichtig und erhöht die Glaubwürdigkeit der Diagnose.

Das WR-Interview führe ich gerne in Anwesenheit eines Elternteils oder eines Partners durch, insbesondere bei jungen Patienten, die sich selbst noch nicht gut kennen. Dann lasse ich zuerst den Patienten antworten, anschließend die Mutter oder die Freundin. So erhalte ich zusätzlich eine Fremdeinschätzung. Im Ab- schlussbogen dieses Interviews kann dann die Selbsteinschätzung der Fremdeinschätzung gegenübergestellt werden: Praktisch gesehen ist ein Kreis für den Patienten und ein Viereck für die Angehörigen zu machen. Ich habe außerdem einen Fremdwahrnehmungsbogen selbst entwickelt, den die Angehörigen ausfüllen.⁵⁴

Bei diesem Interview sollten die beiden Hauptfaktoren immer die Mindestpunktzahl aufweisen, die in Klammer steht und der Zahl der Items entspricht. Bei der Aufmerksamkeit ist das die Punktzahl fünf. Bei den fünf aufgeführten Unterfaktoren sollten mindesten zwei von fünf die Mindestpunktzahl fünf erreichen. Die Antwort „leicht" wird mit einem Punkt bewertet und die Aussage „mittel“ oder „schwer“ immer mit zwei Punkten versehen. Der Globalwert sollte immer die Zwei erreichen. Die Gesamtpunktzahl liegt bei unbehandeltem ADHS in der Regel bei 40 Punkten und mehr. Gemischtes ADHS (F90.0) hat häufig hohe Punktzahlen bei den meisten Faktoren, der Test springt hier schnell an.

Die hypoaktiven, stillen ADHSler⁵⁵ (F98.80) haben im Konzentrationsbereich Auffälligkeiten und nicht bei Hyperaktivität und Impulsivität. Aber Stimmungsstörungen, Hochsensibilität und emotionale Instabilität liegen bei ihnen auch vor.⁵⁶ Es kann hier vorkommen, dass sich der 2. Hauptfaktor Überaktivität / Innere Unruhe unter der Mindestpunktzahl von drei befindet; hier sollte genau nachgefragt werden. Möglicher- weise können die Aussage von Angehörigen noch dazu genommen werden. Der Diagnostiker sollte auch nach innerer Unruhe fragen, einem Symptom, das für ADHS-Betroffene manchmal ganz normal sein kann, weil sie es nicht anders kennen. Innere Unruhe und Stimmungsstörungen sind typisch für Frauen⁵⁷ mit ADHS und hypoaktive Männern⁵⁸. Bei beiden kann das WR-Interview viel unauffälliger sein sowie auch der WURS-K: Letzterer ist ungeeignet für stille ADHSler.

Bei „strukturiertem ADHS“ kann auffallen, dass der Unterfaktor Desorganisation und Impulsivität unter die Mindestpunktzahl fällt. Dann sollte man den Patienten nach einer „zwanghaften Kompensation“ des ADHS fragen: „Sind Sie sehr leistungsorientiert, sehr gewissenhaft und pingelig? Versuchen Sie immer, alles in den Griff zu bekommen, koste es, was es wolle?“ Mindesten 30 % unserer ADHSler haben eine zwanghafte Kompensation.

Die geforderte Mindestpunktzahl von 40 kann bei guter Kompensation, in ADHS-gerechten Lebenssitua- tionen, bei bestimmten Motivationslagen oder bei bereits erfolgreicher Medikation bzw. Selbstmedikation evtl. (deutlich) nicht erreicht werden oder bei „stillem ADHS“ sogar manchmal sehr deutlich unterschritten werden. Fragen Sie im Interview deshalb danach, wie sich die Symptomatik ohne Medikation oder illegale Drogen oder in einer anderen Lebenssituation gezeigt hat. Es kann also trotzdem ADHS vorliegen. Ich dokumentierte diesen Sachverhalt in der Akte und begründe damit, warum ich trotzdem zur Diagnose ADHS gelangt bin. In diesem Kontext muss außerdem Folgendes berücksichtigt werden: Wenn sich der Patient von der ADHS-Diagnose und Ritalin die Rettung seiner Studienprobleme erhofft, gibt er im Interview eventuell Antworten mit zu hohen Punktzahlen. Wenn er ADHS als Schande erlebt und zeitlebens „kein ADHSler“ sein wollte, dissimuliert er vielleicht und gibt Antworten mit zu niedrigen Werten.

Einige Kollegen arbeiten mit dem ebenfalls guten und kostenlos downloadbaren strukturierten Interview: DIVA 2.0⁵⁹. Dieses wird gerade überarbeitet, dann kommt DIVA 5.0, dann für 10 Euro (über Paypal) zu erstehen. Das Diagnose-Instrument IDA halte ich nicht für Anfänger geeignet.

Ein von mir selbst entwickelter kurzer Test

Anbei finden Sie einen Link zu einen kurzen von mir selbst entwickelten Test, der nicht nur zur Diagnostik, sondern auch zur Verlaufsdokumentation⁶⁰ angewendet werden kann. Gerade wenn die Medikamente aufdosiert werden, kann das Ergebnis dieses Tests ein Hinweis darauf sein, dass sie nicht wirken bzw. noch weiter aufdosiert werden sollten.⁶¹

Thomas Brown schreibt in seiner schon erwähnten Publikation ADHS bei Kindern und Erwachsenen – eine neue Sichtweise vom „Digit-Span-Test“ und vom „Story-Memory-Test“⁶², den er in der Diagnostik neben dem auch für ihn zentralen strukturierten Interview einsetze; eventuell sind dies aber Tests für Kinder. Den klassischen Aufmerksamkeitstest hält er für ungeeignet.

Wichtig zu wissen:

Die klinische Diagnose ADHS ist eine Gesamtbewertung, die auf allen Informationsquellen beruht. Das strukturierte Interview nimmt Ihnen die Entscheidung nicht ab. Es ist möglich, dass z. B. im WR-Interview die erforderliche Punktzahl nicht erreicht wird, die Störung aber trotzdem vorliegt. So könnte ein ADHS-Patient Kompensationsstrategien (Selbstmedikation, Medikation, hilfreiche Bezugspersonen) haben, die ihm gut helfen. Es gibt außerdem Motivationslagen, die ein strukturiertes Interview grob verfälschen können - und zwar in beide Richtungen. Die Selbstwahrnehmung kann stark defizitär sein. Die Interessens- und Motivationslagen der Patienten erschließen sich manchmal erst in späteren Gesprächen und können auch durch andere „Player“ beeinflusst sein d.h. eine Bezugsperson, ein Lehrer oder ein Arbeitgeber kann Druck machen, dass ADHS untersucht wird und der Patient ist dagegen im Widerstand oder gibt sogar schuld- bewusst Antworten, die den ADHS-Verdacht (fälschlicherweise) untermauern. Es gibt immer wieder auch Patienten die sich der Vorstellung ADHS haben zu können kategorisch und voreingenommen entgegen- stellen und dann auffällig verzerrte und falsche Antworten geben, obwohl Verhaltensbeobachtung in der Stunde, Krankheits-Anamnese und Familien-Anamnese ADHS nahelegen können. Wenn ich den Eindruck haben, dass dieser Widerstand vorliegt, dann spreche ich ihn direkt an. Ich verweise dann auch darauf, dass bei einer dadurch entstanden „falsch-negativen“ ADHS-Diagnose bei einem selbst evtl. bei eigenen Kindern oder Enkelkindern nicht nach einem ADHS gesucht wird und dadurch diese auch geschädigt werden können.

5.8. Wichtige Differenzialdiagnosen:

Wenn Sie unsicher sind, ob nicht doch eine andere Erkrankung bei dem jeweiligen Patienten besser und alleine die Symptomatik erklären kann, dann schauen sie nochmals sehr genau in die (frühe) Kindheit des Patienten. Häufig sind psychiatrische Erkrankungen in dieser Lebensphase noch nicht vorhanden. Wenn sie sicher ein Kinder-ADHS diagnostizieren können, dann sind häufig die Erkrankungen in der späteren Jugend und im Erwachsenenalter als Folgekrankheiten (komorbid) anzusehen. Für ADHS spricht auch immer, wenn in der Familie bei anderen ADHS vorkommt.

Borderline-Persönlichkeitsstörung:

Die Borderline-Störung, die nicht vor 16 diagnostiziert werden sollte, und ADHS verwischen im Laufe der Jugend/jungen Erwachsenenalter häufig symptomatisch, so dass die Unterscheidung Mühe macht. Die Borderline-Störung ist die ernstere und tiefergehendere Störung und sollte in eine spezifische DBT- Behandlung führen. Die Therapie mit Stimulanzien kann bei dem gemeinsamen Auftreten von beiden Stör- ungen auch zu einer Reduktion der Borderline-Symptomatik führen⁶³. Die durch die Stimulanzien gestärkten exekutiven Funktionen können den Weg in eine Borderline-Therapie ebnen. Fachärzte entscheiden sich hier häufig zu einer Kombinationsbehandlung von Stimulanzien und antidepressiver Medikation. In meiner Praxis habe ich häufiger die Erfahrung gemacht, dass ADHS in früheren Behandlungen bei Borderline-Patienten nicht untersucht wurde. Nicht selten kam es auch vor, dass ich eine ADHS gefunden habe und die Borderline- Störung falsch war. Gerade in diesen Fällen führt dann die erstmals durchgeführte ADHS-Behandlung und die Stimulanzien-Therapie zu viel besseren Ergebnissen.

Autismus-Spektrum-Störung, Asperger-Syndrom (ASS)

Viele von Asperger Betroffene haben zusätzlich ADHS; und so gibt es immer Asperger-Patienten in einer ADHS-Praxis. Für mich war die Einarbeitung in die Asperger-Welt mühevoll, aber lohnenswert. Heute möchte ich sagen, dass ich diese Patienten sehr schätze. Die Welt der Neurotypiker wirkt etwas „absurd“, wenn man versucht, sie aus der logischen Welt der Asperger-Patienten zu verstehen. Häufig sind sie sehr intelligent und logisch-rational in allen Bereichen, stellen unendliche viele Fragen zu Sachverhalten, die einem selbst doch so selbstverständlich erscheinen. Sie können eben ihre Kommunikation nicht durch „implizites Wissen“ gestalten, sondern müssen jeglichen Aspekt der Interaktion zuerst „explizit“ verstanden haben, bevor sie dieses Wissen dann in der jeweiligen Situation ganz gezielt und bewusst einsetzen können. Irgendwann stolpert man in der Therapie selbst über die (ständigen) Missverständnisse, die den Asperger-Patienten im Alltag stark belasten und in zusätzliche schwere psychiatrische Erkrankungen führen können. Gleichzeitig versucht der ASS-Patient sein ganzes Leben lang, die „neurotypische Kommunikation“ zu beherrschen, ohne in ihr wirklich „zu Hause“ zu sein. Dadurch wird die Identifizierung der ASS schwierig – der Patient versucht immer, nicht wie ein Asperger zu agieren. Gerade bei leicht autistisch strukturierten Menschen kann man lange brauchen, bis man dies wahrnimmt.

In meiner Praxis habe ich des Öfteren Patienten, die die Voll-Diagnose Asperger-Syndrom nicht erreichen.⁶⁴ Bei ihnen schreibe ich Verdacht auf Asperger-Syndrom oder überhaupt keine Diagnose, spreche im Brief an den Arzt aber davon. Autistisch strukturierte Menschen sehen eine Medikation kritischer oder lehnen sie ganz ab, bei ihnen muss man langsam darauf hinarbeiten, sie fühlen sich in ihrer Selbstbestimmung beeinträchtigt. Der große Komplex der Autismus-Spektrum-Störung, das komorbide Auftreten mit ADHS und die Schnittmengen mit ADHS können in diesem Aufsatz nicht ausführlicher dargestellt werden. Dies würde den Rahmen meiner Anleitung sprengen. Im Internet gibt es jedoch gutes Material zum Einlesen und zur Vertiefung.⁶⁵ Laut Thomas Brown soll ASS fälschlicherweise manchmal für ein ADHS-Syndrom gehalten werden.

PTBS

Die Differentialdiagnostik zwischen PTBS und ADHS wird im Vortrag Differentiating PTSD and ADHD von Dr. Elisabeth Risch und Dr. Melissa Hakman sehr gut aufgegriffen⁶⁶. In diesem Artikel wird zwischen gleichzeitigem Auftreten („co-occuring“) von ADHS und PTBS und einer Folgekrankheit PTBS („comorbid“) aufgrund des ADHS unterschieden, was auch für andere psychische Erkrankungen eine Unterscheidung darstellen kann. Von ADHS Betroffene sind vielfältigen Gefahren ausgesetzt, erleben häufig traumatisierenden Situationen, und können dann ein PTBS entwickeln. Eine Trauma-Exposition bedeutet aber nicht automatisch eine PTBS. Zweifellos sind ADHSler oft Zeugen schlimmer Vorkommnisse odererleben selbst vom Babyalter an teilweise schwerste familiäre häusliche Gewalt (einschließlich sexueller Übergriffe); sie werden regelmäßig ausgegrenzt und „gemobbt“. Ganz gleich wie die Diagnose lautet – diese kaum zu verarbeitenden Erlebnisse sind wichtiger Teil der psychotherapeutischen Behandlung. Ich überweise Patienten mit schwerer ausgeprägten Traumen nach der ADHS-Diagnostik, Psychoedukation zu einem Trauma-Therapeuten oder empfehle eine stationäre Behandlung.

Ohne dies selbst beurteilen zu wollen: Kürzlich habe ich auf einer Fortbildung von einem Psychiatrie- professor gehört, „Borderline sei ADHS + PTBS“.

Bipolare Störung/Depressive Störung

Thomas Brown sieht einige Überlappungen zwischen bipolarer Störung und ADHS,⁶⁷ auch im Bereich der exekutiven Funktionsstörungen. Er zitiert eine Studie, die bei bipolaren Störungen eine Häufigkeit von 9,5 % bei ADHS-Betroffenen ermittelte⁶⁸. Für mich selbst ist die Diagnose bipolare Störung in einer Klientel von ADHSlern nicht leicht zu ermitteln. Ich versuche, den Verlauf und die Symptomatik einer bipolaren Störung sehr genau zu erfragen, meist sehe ich aber die ADHS-typischen Stimmungsstörungen und den „ADHS-Blues“ (F38.1), kurze „hypomansiche“ Phasen sehen viele Betroffen bei sich. Kommt ein Patient in meine Praxis mit einer bipolaren Störung, bin ich bei der ADHS-Diagnostik sehr genau, weil mit ADHS nicht vertraute Diagnostiker häufig fälschlicherweise eine bipolare Erkrankung diagnostizieren. Zu dieser Thematik empfehle ich den guten Vortrag von Prof. Dr. Andreas Reif ADHS und Bipolare Störung - Was eint sie und was trennt sie?^69.Siehe auch hierzu einen sehr wichtigen Text (S.5): „ 3. Your doctor diagnoses your ADHD as Bipolar Mood Disorder (BMD)“ ⁷⁰. Dort wird u.a. aufgeführt, dass bei ADHS Stimmungs-schwankungen meist reaktiv (getriggert) sind, also nicht aus dem Blauen kommen und schnell wieder verschwunden sein können, wenn Ablenkung stattfindet. Manische Phasen sind dagegen eher in der Phase durchgängig und extremer in der Ausprägung. Ob beide Störungen gleichzeitig vorliegen kann evtl. erst durch den Krankheitsverlauf ermittelt werden.

Brown berichtet außerdem, dass bei ADHS-Betroffenen Angststörungen und Depressionen sehr häufig seien und oft zusammen aufträten. ⁷¹ Depression und Dysthymie seien Resultate von Verlust- und Versagens- erlebnissen. Der Patient leide an „wiederkehrenden Gedanken und Bildern düsterer Erinnerungen, dass die Hoffnung auf eine bessere Zukunft verloren geht “(S.134). Wie immer gilt, dass ADHS eine schon in der Kindheit vorhandene Störung sein muss und die Folgekrankheiten in der Regel später aufgetreten sind. Dazu gilt auch, dass ein früh behandeltes ADHS natürlich auch zu weniger Verlust- und Versagenserlebnissen führt, also Frühdiagnostik und Frühbehandlung hilft wie immer !

Wie hängen ADHS mit Angststörungen und Depressionen zusammen? Zitat Thomas Brown (S.134): „Die Überlappung zwischen ADHS, Ängsten, Depressionen und/oder Reizbarkeit ergibt sich aus der Kernsymptomatik der ADHS: Der emotionalen Dysregulation. Seymour et al. (2012) belegten, dass diese emotionale Dysregulation vor der Entwicklung einer Depression bei Kindern mit ADHS eintritt. Menschen mit ADHS, die diese Störung der Emotionsregulation aufweisen, haben chronische Probleme mit dem Arbeitsgedächtnis und stark verzerrte angstgeleitete oder depressive Gedanken. Menschen mit ADHS, Ängsten und Depressionen besitzen die Tendenz, ihre Aufmerksamkeit exzessiv auf Dinge auszurichten, die sie interessieren oder beunruhigen“.

Prodromalsyndrom

Eine Abgrenzung zu einer Prodromalphase von schizophrenen Erkrankungen ist häufig eine Heraus- forderung, da die Symptome beider Störungen bei Jugendlichen sehr ähnlich sein können, was man schon an den Screening-Fragebögen erkennt.⁷² Diese schwerwiegende Erkrankung zeigt sich meiner Einschätzung in der Praxis meistens erst im Verlauf, wenn die Symptomatik deutlicher wird, was (natürlich) durch ein vermehrtes Training des Diagnostikers verbessert werden sollte. Prof. Anita Riecher-Rössler hat dazu das gute E-Learning-Modul Schizophrenie: Früherkennung von Frühintervention⁷³ ins Netz gestellt.

Psychotische Erkrankungen stellen sich in einer ADHS-Praxis des Öfteren als „drogeninduziert“ heraus, meistens nach dem Konsum von THC, eventuell schon durch den ersten Joint. Hier ist erneut eine enge Zusammenarbeit mit dem Psychiater von Vorteil, da bei Hinweisen auf psychotisch erkrankte Familien- angehörige oder auf eine unklare psychotische Symptomatik durch THC-Konsum der Facharzt mit informiert und dadurch die Verantwortung geteilt werden kann. Ich rate dann meinen Patienten bei derartigen Hinweisen ein Früherkennungszentrum wie das ZEBB in Bonn oder das FETZ in Köln aufzusuchen. Und für mich ist eine sorgfältige Dokumentation über diese Zusammenhänge immer eine Entlastung. Im Übrigen unterschreibt bei mir der Patient zu Beginn der Therapie eine Patientenaufklärung zu ADHS, in der ich u. a. auf die Problematik von unerkannten psychotischen Erkrankungen hinweise und auf die Notwendigkeit der Offenheit durch den Patienten.

Zur Differentialdiagnostik und komorbiden Störungen bei ADHS habe ich ein Papier erarbeitet;⁷⁴ außerdem verweise ich zur Vertiefung des Themas auf die neuen deutschen S 3 - Leitlinien, insofern sind diese bei strittigen Fragen immer dort rein und evtl. auch auf die kanadischen Leitliniender CADDRA.⁷⁵

Zu Fehlern in der Diagnostik des ADHS im Erwachsenenalter ist William W. Dodsons Broschüre 7 Biggest ADHD Diagnosis Mistakes Doctors Make⁷⁶ sehr aufschlussreich oder 9 Conditions Often Diagnosed with ADHD. An essential guide to symptoms and treatment for related conditions⁷⁷.

Thomas Brown äußert sich in zu Symptomüberschneidungen und Fehldiagnosen folgendermaßen: The screening tests also seek to rule out other conditions or differential diagnoses such as depres- sion, anxiety, or substance abuse. Other diseases such as hyperthyroidism may exhibit symptoms similar to those of ADHD, and it is imperative to rule these out as well. Asperger syndrome, a condition on the autism spectrum, is sometimes mistaken for ADHD, due to impairments in executive functioning found in some people with Asperger syndrome. ⁷⁸

5.9. Der Abschlussbrief an den Haus- und Facharzt führt die komorbiden Störungen auf

Ich schreibe am Schluss der Diagnostik einen „Abschlussbrief“⁷⁹an den weiterbehandelnden Psychiater; wenn ich keine ADHS diagnostizieren kann, dann schreibe ich dies und führe die anderen psychiatrischen Erkrankungen auf. Wenn ich ADHS (F90.0/F98.80) in der Kindheit und im Erwachsenenalter diagnostizieren konnte, dann kommen in meiner Praxis häufig folgende, komorbide psychiatrische Erkrankungen vor:

1. sehr häufig: schädlicher Gebrauch von THC, Nikotin(!), Alkohol, Koffein, Amphetaminen etc. (F1x.1, o. Häufig auch Abhängigkeit F1x.2)
2. gelegentlich: psychotische Störung durch den Gebrauch von THC oder anderen Drogen (F1x.5)
3. sehr häufig: Dysthymie (F34.1): leicht depressives Syndrom, die Patienten funktionieren jedoch im Alltag noch
4. häufig: rezidivierende depressive Störungen (F33.x) oder gelegentlich bipolare Störung
5. häufig: Angststörungen
6. häufig: Skinpicking-Syndrom (F63.9): ständiges unkontrollierbares Bearbeiten von unreinen Haut- stellen und Wunden
7. Asperger-Syndrom (F84.5). (Eher gleichzeitig nicht Folgekrankheit)
8. Persönlichkeitsstörungen: Frauen eher Borderline-Störung (F60.31)⁸⁰Männer mit ADHS eher leichte bis mittlere paranoide oder und narzisstische Persönlichkeitsstörungen oder / und bei beiden Geschlechtern zwanghafte Persönlichkeit als Kompensationsstrategie
9. häufig: „ADHS-Blues“: kurz andauernde rezidivierende Depression (F38.1): Ein- oder zweimal innerhalb von zwei bis sechs Wochen bricht bei Betroffenen eine „kurz andauernde Verstimmung“ auf. Diese kann bis zu Selbstmordgedanken gehen, ist aber meistens einen Tag später wieder vorbei.
10. häufig: Stimmungsstörungen, die vom ADHS-Blues abzugrenzen sind; es handelt sich um die tägliche Achterbahnfahrt der Gefühle, um stündlich sich verändernde Launen, negative Gefühlslagen und Gekränktheit. Dazwischen kann ein „High“ sein. Gefühle sind eben schnell und heftig auslösbar, auch die positiven: Der Patient wirkt eventuell sogar hypomanisch. Die Stimmungsstörungen können nicht durch ICD 10 abgebildet werden, sollten aber im Brief an den Psychiater erwähnt werden, da die emotionale Labilität häufig sehr belastend ist
11. sozialen Phobie (F 40.1) kann mit RSD verwechselt werden.
12. PTBS (F 43.1)
13. gelegentlich: Fibromyalgie (M 79.7) und Schmerzsyndrome
14. gelegentlich: Binge-Eating (F50.9)
15. gelegentlich: Adipositas
16. Restless-Leg-Syndrom
17. Neurodermitis oder Schuppenflechte