ADHS im Erwachsenenalter: Wie kann ich den Patienten in der Therapie halten?

Lese Teil 8 des Artikels Anleitung zur Diagnostik und erste Therapieschritte - ADHS im Erwachsenenalter von Jörg Dreher

Wie kann ich den Patienten in der Therapie halten?

Von ADHS schwer Betroffene oder Patienten mit mehreren psychiatrischen Erkrankungen sind z. T. nicht in der Lage, Termine wahrzunehmen, Rezepte zu besorgen oder Medikation regelmäßig einnehmen, einfach weil sie stark desorganisiert, extrem vergesslich und chaotisch sind oder in großem Elend leben, keinerlei Ordnung haben und andere kranke Familienangehörige das Durcheinander noch vergrößern.

Da der ADHS-Patient häufig scheitert, wird dies natürlich auch vor der Therapiestunde keinen Halt machen. Sie können ihm nicht einmal böse sein, wenn er den Termin versäumt hat, weil er ja gerade deswegen zu Ihnen kommt und Hilfe sucht. Kleinere Verspätungen (10 – 20 Minuten) sind unvermeidlich und kommen in ADHS-Praxen ständig vor. Manchmal hilft es schon, wenn nur Nachmittagstermine vergeben werden, weil einige ADHSler morgens (extrem) schwer aus dem Bett kommen. Wenn Sie den Wochenplan „leicht überbuchen“, können Sie im Übrigen Fehlstunden ausgleichen. Der Verdienst bleibt dann gesichert, d.h. Sie planen Ausfälle ein. Die Terminplanung wird in einer ADHS-Praxis dynamisch; ein „Mitschwimmen“ ist hilfreich und kann sogar Spaß machen, wenn die Komik in der gescheiterten Zeitplanung des ADHSlers entdeckt wird.

ADHSler haben in Gruppen eine zentrifugale Tendenz, sie fliegen aus Familien, Partnerschaften, Arbeits- plätzen, Schulklassen und Vereinen schnell heraus oder sie gehen selbst, weil sie die Routine nach einer gewissen Zeit als unterstimulierend erleben oder sich in Konflikte verwickeln, meist sind sie bei diesen dann mitten im „Schlachtfeld“ und kriegen auch nicht selten die meisten „Prügel“ ab. Auch eine Therapiestunde kann bald unterstimulierend sein und deshalb schnell langweilig werden. Insofern sollte nach der Anfangsphase der Diagnostik eine erste Psychoedukation und eventuell auch eine Krisenintervention stattfinden, aber dann sollte keine kontinuierliche „Dauertherapie“ versucht werden.

Nach den ersten fünf Wochen mit mehreren Treffen kann man dann z. B. eine vierwöchige Pause einlegen, um die ersten Schritte der Medikation wirken zu lassen. Später kann sogar eine zwei bis drei Monate dauernde Pause eingelegt werden - immer mit der Versicherung an den Patienten, dass er jederzeit einen Termin vorziehen kann, wenn „etwas passiert“ ist. Diese „lange Leine“ hat sich bewährt, die Therapie wird nicht wegen Langeweile oder weil sie mühevoll ist, abgebrochen. In Krisenzeiten kann wieder intensiv behandelt werden. Diese „Rufbereitschaft“ ist ungewohnt für ein klassisches Therapiesetting. Hilfreich in meiner Praxis ist auch, dass ich mehr als 10 Minuten Abstand zwischen den Therapiestunden habe und eine sehr lange Mittagspause; so können die Verspätungen etwas kompensiert werden und Stunden z. T. auch bei Verkürzung der Mittagspause nachgeholt werden. Gelegentlich genügen 25 Minuten bei einer Akut- behandlung. In der Sprechstundenphase können auch drei bis vier 25-minütige Blöcke einen Sinn machen, wenn etwa die Angehörigen zur Psychoedukation eingeladen werden und das WR-Interview durchgeführt wird.

Bei Therapieabschluss sollten Sie vermitteln, dass der Patient zurückkommen kann – und sei es in ein bis zwei Jahren. ADHSler purzeln manchmal durchs Leben, da stellt sich die nächste Krise in Form einer Trennung und eines erneuten Arbeitsplatzverlustes „unerwartet“ ein. In solch einer Situation ist wieder mehr Bereitschaft für Therapie und Medikationseinnahme vorhanden.

Es kann zu Auseinandersetzungen mit Patienten kommen, da ADHSler unter „emotionaler Impulsivität“ leiden, d.h. negative wie positive Gefühle immer heftig und schnell zustande kommen. Deshalb wird auch häufiger geweint. Hier gilt ebenfalls: Deswegen kommt der Patient in die Praxis, deshalb ist er im Leben so häufig gescheitert! Also seien Sie nicht nachtragend.

ADHS-Patienten bedürfen der besonderen Pflege, damit sie in der Therapie bleiben. Sie gedeihen nur, wenn Sie sich auf sie einstellen und auch Nachsicht zeigen können. Wenn Sie aber „alles durchwinken“, werden Sie sehr häufig alleine in der Stunde sitzen. Es ist die Aufgabe des Therapeuten, für ein Zeitfenster zu sorgen, in dem wenigsten einige Therapiegespräche möglich sind. Dabei kann die Anmeldung, die eventuell durch Angehörige erledigt wird (bitte dies akzeptieren) eine erste Chance sein, indem sie den Angehörigen gleich mit zum Erstgespräch einladen, damit es auch tatsächlich stattfindet. Ich arbeite gern mit Handy, SMS, E-Mail etc. und verständige die Problempatienten einen Tag oder manchmal auch ein paar Stunden vor der Therapiestunde.

Besondere Vorsicht ist geboten, wenn der Patient bei den Therapiestunden völlig „ausfädelt“, ganz gleich aus welchem Grund. Das „Ausfädeln“ muss immer verhindert werden, sonst verschwindet der Patient auf Nimmerwiedersehen. Sie sollten sich überwinden, dem Patienten „hinterherzutelefonieren“, sonst sehen Sie ihn vielleicht erst einmal nicht wieder. Ich versuche auch, die Kommunikation mit den Patienten über E-Mail herzustellen. Sie bekommen den vereinbarten Termin immer zusätzlich als Mail zugesendet, auch zur Dokumentation, damit hinterher nicht behauptet werden kann, dass kein Termin vereinbart worden sei. Ich verlange Ausfallhonorare für nicht rechtzeitig abgesagte Termine, mache diese aber von den finanziellen Möglichkeiten des Patienten abhängig.

Ein anderes System scheint mir noch praktikabler. Bei der Anmeldung frage ich meine Patienten, ob sie per SMS oder E-Mail schnell erreichbar sind. Dann biete ich auf der Warteliste Supersprint an: d.h. wenn ein Patient kurzfristig absagt, rufe ich schnell einen anderen auf Supersprint an und dieser kann dann die Stunde wahrnehmen. Des Öfteren erscheinen bei mir Patienten, die zum entsprechenden Zeitpunkt gar keinen Termin haben; diese kann ich dann einschieben. - ADHSler muss man therapieren, wenn sie (gerade) da sind.

Gerade junge ADHSler, zwischen 18 und 25 Jahren, die von den Eltern in die Therapie gebracht werden, sind nicht für eine längerfristige Therapie zu gewinnen. Sie verfügen vielleicht nur über ein Zeitfenster von drei bis acht Stunden; in dieser Zeit muss die Diagnostik und Therapie stattfinden, sodass dem Hausarzt oder Psychiater ein Brief geschrieben und wenigstens eine Therapie mit Stimulanzien eingeleitet werden kann. Gerade in diesem Alter (aber nicht nur in diesem) sind viele ADHSler sehr auf Selbstbestimmung und Eigensinn gepolt. Sie wollen alles selbst bewältigen und fühlen sich fremd in der Therapiesituation. Die Psychoedukation sollte deshalb kompakt sein und eventuell aus Aufklärungsvideos über ADHS bestehen,⁸⁷ da viele Betroffen kaum länger konzentriert lesen können. Außerdem gebe ich Patienten des Öfteren den kurzen Text ADHS eine besondere Art zu sein von Astrid Neuy-Bartmann⁸⁸ zum Einstieg; sie sollen ihn lesen, wichtige Stellen markieren und auch kommentieren.

Soziotherapie, privat bezahlte ADHS-Coaches oder Angehörige in der Coaching-Rolle können die Rettung sein, wenn es nur darum geht, Termine einzuhalten, Rezepte abzuholen oder einmal am Tag eine Tablette zu schlucken. Ergo: ADHS kann die ADHS-Behandlung völlig sabotieren und Sie als Therapeut brauchen kreative Lösungsideen. Häufig haben Betroffene einen Coach gefunden, fragen Sie deshalb immer nach dem Coach: wer coacht sie durch den Alltag ? Laden Sie diesen Coach auch zur Therapiestunde ein, er wird dann meist mit dem Notizblock dabei sitzen und im Zweifel bekommen Sie dort die kompetenteren Antworten. Ein ADHS-Betroffener ganz ohne Coach ist meist ein Problempatient. Gleichzeitig muss immer, wie in der Pflegesituation von alten Menschen, eine Auge auf die psychische Gesundheit des Coaches gerichtet werden. Wer ADHS-Betroffene sehr lange coacht kann selbst zum „Psychiatriefall“ werden und in Depressionen und Suchtprobleme geraten. Nicht nur bei Eltern als Coaches ist in der Therapiestunde immer die Frage zu thematisieren, was kann der Betroffene alleine, wo muss der Coach helfen ? Häufig ist es so, dass sich der Coach erst ab der Medikationseinstellung zurückziehen kann. Es könnten sich auch Selbsthilfegruppen gründen, in denen sich nur die „ausgebeuteten“ Coaches von ADHS-Betroffenen treffen, um Abgrenzung und Selbstfürsorge zu lernen. Ohne dieses „Outsourcing“ von eigenen (nicht entwickelten) kognitiven Funktionen wären aber viele ADHSler verloren, der Präfrontale Cortex (als Ort der exekutiven Funktionen) des Coaches wird hilfsweise verwendet.

Junge Erwachsene in der Phase der Transition

Besonderes sollte auf junge Erwachsene in der Transitionsphase aufgepasst werden. Sie sind bis zum 18. Lebensjahr eng und fürsorglich vom Kinderarzt betreut worden, der sie ja von klein auf kannte. Sofern sie überhaupt einen Facharzt finden, weht ihnen plötzlich der raue Wind der Erwachsenen-Psychiatrie entgegen. Jetzt, in der Ausbildung oder dem Studium, brauchen aber viele dringend Stimulanzien und therapeutische Führung. Leider werden diese schwierigen, weil unorganisierten, unpünktlichen und unreif-eigensinnigen, Patienten manchmal schnell wieder vor die Türe gesetzt. In der „Papa-“, „Mama-“ oder „Coach-Rolle“ fühlen sich einige Psychiater und Psychotherapeuten noch nicht richtig zu Hause.

Häufig setzen Jugendliche auch im Alter von 14 oder 15 Jahren die Medikation ab, erinnern sich dann aber in einer Krise wieder an ihre Diagnose. ADHS verschwindet nicht mit dem 18. Geburtstag, obwohl die Statistik der Krankenkassen dies glauben machen möchte. Irgendwann erscheinen die ADHSler wieder in der psychiatrischen Versorgung; dann sollte ihr ADHS weiterbehandelt werden. Am besten wäre natürlich die Transition ohne Unterbrechung!⁸⁹

Es lohnt wirklich, sich um Transitionspatienten zu kümmern: Jetzt, da die ADHSler 18 oder 20 Jahre alt sind, kann eventuell noch eine Drogen- und Psychiatriekarriere verhindert oder wieder beendet werden. Das Verhalten des Patienten in der Behandlungssituation kann für einen Therapieerfolg sehr hinderlich sein; das Gehirn des der jungen Patienten leidet schließlich unter Reifungsverzögerung von zwei bis fünf Jahren. Sie dürfen ihn nicht wie einen 18-Jährigen behandeln, sondern eher wie einen 14- bis 15-Jährigen. Wir müssen uns auf unsere Patienten einstellen; dies ist eine neue Patientenklientel mit „besonderen Bedürfnissen“, da das noch nicht entwickelte Gehirn Konflikte mit der Erwachsenenwelt provoziert. Die Hoffnung (insbesondere der Eltern) richtet sich immer auf das 25. Lebensjahr, bis dahin hat die Gehirnreifung immer noch Zeit, einen erwachseneren Menschen zu „erzeugen“. Laut Russel Barkley soll die Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung erst im Alter von Anfang 30 schwinden!