ADHS im Erwachsenenalter: Die Medikationseinstellung

Lese Teil 9 des Artikels Anleitung zur Diagnostik und erste Therapieschritte - ADHS im Erwachsenenalter von Jörg Dreher

Die Medikationseinstellung

Studien zeigen⁹⁰ – und das ist auch meine eigene langjährige Erfahrung -, dass eine medikamentöse Behandlung sehr häufig notwendig ist, nämlich bei mittlerer oder schwerer Ausprägung. Diese sollte dem Patienten gegenüber gut begründet und erklärt werden, so dass er die Therapie mit Stimulanzien nicht nach dem ersten Nichtansprechen auf ein erstes Medikament abbricht.

Für mich gilt der Grundsatz: „Bei ADHS steht und fällt alles mit der Medikationseinstellung.“ Fehler hierbei sind aber eher die Regel, es gibt auf diesem Gebiet noch wenige erfahrene Experten; Unerfahrenheit und Ängste stehen häufig einer guten Behandlung im Wege. Meiner Einschätzung nach weigern sich 50% der niedergelassen Fachärzte außerdem vollständig, ADHSler überhaupt aufzunehmen, was den Behandlungsnotstand weiter verschärft. Meistens ist die Ursache für einen Abbruch der Therapie eine nicht professionell durchgeführte Medikation. ADHD Medication & Treatment. Everything you need to know about medication options, minimizing side effects, alternative therapies, and more⁹¹ von ADDitude ist dazu eine sehr gute Broschüre. Auch andere Therapieverfahren werden hier dargestellt und bewertet.

Erst durch eine z. T. sehr mühevolle über lange Monate des Ausprobierens gefundene Medikationsein- stellung wird die Grundlage für eine vertiefte Psychoedukation gelegt, ein Skill-Training der ADHSler in der Gruppe, ein erfolgreiches ADHS-Coaching oder eine Psychotherapie der komorbiden Störungen. Selbst somatische Erkrankungen können besser werden, weil der Patient vereinbarte Therapiestrategien konsequenter und längerfristiger durchhalten kann (z. B. bei Diabetes Typ 2).

Da der Facharzt oft weniger Zeit für den Patienten hat als der Psychotherapeut, sollte letzterer selbst viel Zeit für die Phase der Medikationseinstellung und Aufdosierung der Stimulanzien verwenden. Eine enge und gute Kooperation zwischen Facharzt und Psychotherapeuten ist dafür absolut notwendig. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass dies funktioniert, und nenne sie das „Koblenzer Modell“. Der Facharzt kann dem Psychotherapeuten die erste grundlegende Diagnostik und ADHS-Abklärung überlassen und beide arbeiten eng bei der Medikationseinstellung und der ADHS-Behandlung zusammen. Nötig ist eine intensive Kommunikation in Form von Briefen und Telefonaten, sodass ein transparentes und kooperatives Handeln entsteht. Die Behandlung findet im Dreieck Patient, Arzt und Therapeut statt. Der Arzt verschreibt die Medikamente und nimmt Veränderungen bei der Medikation vor; er hat die alleinige Verantwortung dafür! Darauf sollten die Patienten (manche von ihnen in jeder Therapiestunde) regelmäßig hingewiesen werden und auch darauf, dass dessen Anweisungen strikt einzuhalten sind. Die Beobachtungen und Vorschläge des Patienten und des Psychotherapeuten können aber dem Arzt für die Entscheidungsfindung wesentliche Hinweise geben und gegebenenfalls zu einer veränderten Medikationseinstellung führen. Für mich selbst ist es hilfreich den guten Kontakt zu Fachärzten zu nutzen, wenn ich selbst bei einer Medikationsfrage unsicher bin, dann schreibe ich eine E-Mail und frage nach. Die erste Zeit der Einnahme von Stimulanzien kann (bei manchen nicht allen) schwierig sein. Der Patient gerät manchmal in den ersten Wochen in eine leichte Verstimmung („Blues“) und muss sich erst langsam an seinen „neuen Kopf“ gewöhnen, ähnlich die Angehörigen, die jetzt eventuell einen viel ruhigeren, besonneneren und manchmal auch durchsetzungs- stärkeren Menschen in der Familie haben. Die Wahrnehmung der Gefühle verändert sich auch. Wer länger fokusieren kann, kann dies auch mit negativen Gefühlen machen. Das flippige ADHSler-Gehirn konnte so manches Malheur durch Ablenkung und Überaktivität „verdrängen“.

Durch die Medikation nehmen manche ADHSler ihre Gefühle (z.T. auch auf Dauer) undeutlicher wahr und spüren sich selbst weniger; oder ihnen fehlt die assoziative Kreativität. Erst mit der Zeit zeigt sich dann die vielfältige Besserung: Die Stimmung kann stabiler und positiver werden; mehr Antrieb, mehr Motivation, bessere Konzentration und Produktivität zeigen sich. Die Angehörigen atmen auf, wenn die Impulsivität und Unruhe abnimmt und sie nicht an alles und jedes mitdenken müssen.

Betreuen Sie den Patienten eng in der schwierigen Phase der Medikationseinstellung in genauster Abstimmung mit dem Facharzt. Gerade das Management der Medikamente nimmt im ersten halben Jahr sehr viel Zeit in Anspruch und sollte von Seiten des Therapeuten immer wieder in den Mittelpunkt gestellt werden. Ohne eine funktionierende Medikationseinstellung⁹² und -einnahme kommen mittelmäßig bis schwer beeinträchtige ADHSler mit keinem Lebensbereich klar. Von der Krankenkasse (GKV) bezahlte Medikamente sind bisher Medikinet Adult, Ritalin-Adult und auch Strattera. Langfristig werden sich wohl die wirkungsvolleren und bis zu 13 Stunden wirkenden Amphetamin-Präparate im Erwachsenenbereich durchsetzen, wie z. B. Elvanse, das jetzt ab 1.5.19 für erwachsene GKV-Patienten zugelassen wurde und er- stattet wird. Guanfacin (Intuniv) ist kein Stimulans und im Moment bei Erwachsenen im Off-Label-Use. Es kann bei ADHS eingesetzt werden und bei komorbid auftretenden Angststörungen, Tic-Störungen und der Rejection Sensitiv Dysphoria.

Ziel sollte eine regelmäßige Einnahme der Stimulanzien sein, erst bei einer kontinuierlichen Einnahme über mehrere Monate kann sich die Wirkung von MPH oder Amphetaminen langsam entfalten. Patienten sollte von einer Bedarfsmedikation abgeraten werden. Hilfreich kann die My-Therapy-App ⁹³ sein, die an die Medikationseinnahme erinnert; oder der Patient lernt gleich die Vorteile eines Bullet-Journals ⁹⁵kennen.

Der Leitfaden zur Diagnose und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter in der neuro-psychiatrischen Praxis des Psychiaters Dr. Günter Endrass stellt eine gute Kurzanleitung nicht nur zur Diagnostik, sondern auch zur Medikationseinstellung dar. ⁹⁶

Zu beachten ist, dass bei stillem ADHS meist geringere Dosierungen wirken als bei kombiniertem (lautem) ADHS⁹⁷ . Es muss so lange in kleinen Schritten aufdosiert werden, bis eine Überdosis erreicht ist; dann wird wieder ein Schritt zurückgegangen; dies ist die beste Methode, zur richtigen Dosis zu kommen. Bitte keine Wirkung verschenken, sondern konsequent aufdosieren. Bei kombiniertem ADHS (F90.0) können z. B. 30 mg Medikinet Adult morgens und 20 mg mittags hilfreich sein; manche Fachärzte sagen, dass eventuell sogar noch nachmittags eine weitere Einnahme einen Sinn macht, damit das Zusammensein mit der Familie am Abend gelingt oder der Studenten noch lernen kann. Der Abstand zwischen den Einnahmen sollte individuell ermittelt werden. Nicht selten werden die ADHSler durch den Rebound an die vergessene 2. Einnahme erinnert.

Die Psychoedukation zur Medikation fällt dem Psychotherapeuten häufig zu, weil der Psychiater diese nicht macht bzw. sich selbst erst einarbeitet. Hören Sie auf Ihre Patienten, denn die Wirkung der Medikamente ist individuell sehr verschieden. „Der Patient hat immer Recht!“ Die Wirkung der Medikamente bei den einzelnen ist die „Wirklichkeit“, man sollte also nicht von gewünschten Wirkungen ausgehen, sondern immer genau nachfragen, wie welche Dosis gewirkt hat und ob nicht die vorherige besser gewesen wäre. Im Zweifel muss getestet werden, ob mit einer weiteren Aufdosierung eine noch bessere Wirkung erreicht werden kann. Bei 20-jährigen jungen Männern, die sich selbst wenig kennen, kann dies ein monatelanges Hin und Her bei der Wahl des Medikaments, der Dosierungshöhe und eventuell der Kombinationsbehandlung mit einem antidepressiven Medikament bedeuten. Und immer wieder sind auch die Angehörigen zu befragen und in die Behandlung zu integrieren: „Bringen Sie doch ihre Freundin (Eltern) noch einmal mit!“

Bei der Eindosierung verträgt der Patient zuerst keine hohe Dosis, sondern muss z. B. mit 10 mg Medikinet Adult beginnen und sollte dann nach einer Woche auf 15 oder 20 mg gehen. Durch die langsame Aufdosier- ung werden höhere Dosen vertragen; die Nebenwirkungen treten dann in der Regel nur sehr kurz auf, außer wenn der Patient wirklich schon „überdosiert“ ist. Ist dies der Fall, wird er nach der Einnahme müde, bekommt vielleicht Herzklopfen oder leichten Schwindel und hat das markante leichte „Schwipsgefühl“ („Matschgefühl“) im Kopf. Er ist also in der Überdosierung deutlich unkonzentrierter und wieder unmotivierter. Dieser Zustand ist ungefährlich, außer der Patient fährt gerade Auto oder bedient ein Gerät, mit dem er sich verletzen kann. Ich hatte schon (allerdings selten) Patienten, die mit beispielsweise 5 mg Medikinet Adult überdosiert waren und nur die Hälfte davon vertragen haben. Und bei Angststörungen sollten die Stimulanzien sowieso sehr vorsichtig aufdosiert werden, weil sonst Angstsymptome angeschoben werden können. Da die Wirkdauer zwischen 4,5 und 6 Stunden liegt (meiner Einschätzung nach selten die versprochenen 8 Stunden), braucht der Patient im Laufe der Medikationseinstellung eine 2. eventuell 3. Dosis, um den Tag abzudecken. Sollte Medikinet Adult nicht richtig wirken, kann ein Wechsel zu Ritalin Adult einen Sinn machen, bzw. umgekehrt. Bei beiden ist der Wirkstoff Methylphenidat (MPH), aber die Medikamente wirken etwas verschieden. Bei hypoaktivem ADHS (F98.80) wirkt meiner Erfahrung nach MPH in einigen Fällen schlechter oder gar nicht, dann haben diese Patienten unter Amphetamin-Präparaten eine 2. Chance.

Manchmal kommt es auch zu einer „Notwendigkeitskrise“, d.h. der Sinn einer Medikationseinnahme wird bestritten. Ich rate dann, erst nach einer Testphase mit dem Medikament zu entscheiden, ob es weiter genommen wird oder nicht, weil viele Patienten auf diese Weise erfahren, dass es tatsächlich nebenwirkungsarm und eben auch sehr hilfreich ist.⁹⁸ Natürlich gilt wie immer, diesen Schritt von der Zustimmung des Facharztes abhängig machen.

Erklärt werden sollte außerdem der Rebound: Nach einer Wirkdauer von z. B. fünf Stunden kommt eine „Minikrise“, die man Rebound nennt. Der Patient kann dann für 20 Minuten oder länger sehr müde sein, sehr unkonzentriert oder gereizt-launisch. Dies geht wieder vorbei, der Patient sollte aber den Zusammenhang kennen, um nicht gerade in dieser Phase ein wichtiges Ehegespräch zu führen. Um den Rebound zu vermeiden, kann kurz vor dem Auslaufen der Wirkung eine weitere Dosis eingenommen werden, so dass im Idealfall der Rebound in der Nacht im Schlaf erfolgt. Kommt der Rebound direkt in der Einschlafphase, kann er das Einschlafen erschweren. Umgekehrt legen sich frühere Einschlafstörungen, wenn der Patient noch etwas MPH im Blut hat. Zusätzlich hilft die Einnahme eines Melatonin-Präparats eine Stunde vor dem Einschlafen.⁹⁹

Eine Stunde vor der Medikationseinnahme und eine danach sollte der Patient kein Vitamin C zu sich nehm- en, da dadurch die Wirkstoffaufnahme in den Körper behindert werden kann.

Es ist gut, wenn der Facharzt für Psychiatrie dem Patienten in einem gewissen Rahmen erlaubt, mit der Medikation zu „experimentieren“. Er ist aber der Chef des Geschehens und sollte jeden Schritt, den Sie dem Patienten in der Medikationsfrage vorschlagen, befürworten. Es kann sich die Situation ergeben, dass der Facharzt sich bei BTM-Rezepten recht unsicher ist und sich gerade in die Therapie mit Stimulanzien einarbeitet. Falls Sie als Psychotherapeut schon erfahrener sind (oder der Patient), ist eine geschickte Kommunikation mit ihm gefordert, da er rechtlich die Verantwortung übernehmen muss, wenn etwas schiefgeht. Ich teile ihm per Brief meine Vorstellungen zur Medikation mit und berichte ihm auch über die Wirkung, mache dann eventuell Veränderungsvorschläge. Solange zweifelsfrei klar ist, dass der Facharzt entscheidet, kann dies klappen; das muss dem Patienten vermittelt werden.

In mit ADHS vertrauten Kliniken werden jetzt leicht- bis mittelgradige Depressionen immer häufiger mit Stimulanzien behandelt anstatt mit antidepressiven Medikamenten, natürlich nur sofern ADHS vorliegt. Viele ADHSler wünschen sich, langfristig nur mit Stimulanzien behandelt zu werden. Johanna und Klaus-Henning Krause weisen in ADHS im Erwachsenenalter. Symptome – Differenzialdiagnose – Therapie auf die schon erwähnte Kombinationsbehandlung mit antidepressiven Medikamenten bei Patienten mit heftigen Stimmungs-, Angst- und Depressionsstörungen hin.¹⁰⁰ Einige Fachärzte geben in solchen Fällen niedrig dosiertes Venlafaxin (Retard), d. h. 37,5 oder 75 mg.

Wichtig scheint mir die Rückmeldemöglichkeit per Email in der ersten Phase der Medikationseinstellung zu sein: Eventuell ist der Patient über eine fehlende Wirkung, Überdosierung, einen Rebound oder kurzfristige Nebenwirkungen irritiert. Kurze Erklärungen können ihm da weiterhelfen.

Für eine Behandlung zu empfehlende Kliniken oder Ambulanzen wären bei Erwachsenen u. a. die Schön- Klinik in Bad Bramstedt, ADHS-Transitionsambulanz der Universitätsklinik Mainz, die Universitätsklinik (und Institutsambulanz) Bonn oder die Mittelrhein-Klinik in Bad Salzig (stationäre Behandlung über DRV). Bei Suchtproblemen (Alkohol) kann ich die Klinik Wilhelmsheim in Oppenweiler empfehlen.

Meine Äußerungen und Hinweise zur Medikationseinnahme kommen aus meiner täglichen Arbeit mit ADHS- Patienten. Da ich selbst Diplompsychologe bin und kein Arzt kann ich keine (rechtlich) verbindlich-en Empfehlungen zur Medikationseinnahme geben! Ich fordere deshalb Sie als Leser auf - so wie ich dies auch bei meinen Patienten täglich mache-, die von mir hier geäußerte Meinung im konkreten Fall immer durch den Facharzt überprüft werden sollte.

Medikamente, aber nicht nur!

Bei den unkomplizierten Fällen von ADHS kann eine einfache Behandlungsstrategie, die primär auf Psychoedukation und Gabe von Stimulanzien beruht, erfolgreich sein und manchmal schon nach wenigen Stunden abgeschlossen werden.

Aber neben den oft zu findenden Fällen, in denen Diagnostik und Therapie unkompliziert sind, gibt es zugegebenermaßen auch einige zähe Verläufe, die viel Geduld erfordern und bei denen der Diagnostikprozess und die Behandlung länger dauern und nichts überstürzt werden sollte. Bei sehr komplexen psychiatrischen Krankheitsbildern wird eine ausschließlich medikamentöse Einstellung mit einer einfachen Psychoedukation scheitern. Eine breit aufgestellte Strategie ist hier nötig, die alles aufbietet, was eine psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung bieten kann. Stationäre Einrichtungen sind teilweise schon vorhanden, die ADHS auch innerhalb einer komplexen Erkrankung behandeln können.