ADHS im Erwachsenenalter: Take-Home-Message

Lese den letzten Teil 11 des Artikels Anleitung zur Diagnostik und erste Therapieschritte - ADHS im Erwachsenenalter von Jörg Dreher

Take-Home-Message

Folgende Hindernisse in der ADHS-Diagnostik habe ich vermutet und will diese durch die Anleitung über- winden helfen:

1. Sie sind untrainiert, haben keine Mustererkennung der Grundsymptomatik. Die ADHSler sitzen alle vor einem und man sollte jetzt den grünen Frosch unter den grünen Fröschen erkennen.
2. Die einzelnen ADHS-Symptome sind unspezifisch und kommen auch in der Normalbevölkerung vor oder bei anderen Erkrankungen.
3. Völlig verschiedene Persönlichkeitstypen können ADHS haben. ADHS zeigt sich in diesen Menschen also sehr verschieden und dies verwirrt.
4. ADHS-Symptome sind extrem situationsvariabel und können unter bestimmten Bedingungen „verschwinden“ oder stärker hervortreten, je nach Situation oder Lebensphase.
5. Bisher hatte man keine Zeit oder Motivation gehabt, sich mit der ADHS-Diagnostik auseinanderzusetzen.
6. Die routinierten Handlungsabläufe in der Diagnostik waren unklar.

Ein Paradigmenwechsel verwirrt: Eine neurobiologische Entwicklungsstörung¹⁰⁶ aus der Kindheit soll tatsächlich bei 59 % der Psychiatriepatienten vorliegen?¹⁰⁷ Jahrzehnte lang wurde in die bisherige Psycho- therapierichtung (z.B.Verhaltenstherapie, tiefenspychologische Therapie oder systemische Therapie) „investiert“, nun soll man sich mit exekutiven Funktionen, Neurobiologie und Medikamenten beschäftigen. Psychotherapeuten fühlen sich in ihrem Selbstverständnis angegriffen, wenn sie jetzt Pillen unter die Leute bringen sollen, aber auf sprechende Methoden und Verhaltensänderung trainiert wurden.

Für uns Psychotherapeuten ist es sehr ungewohnt, gezielt auf eine medikamentöse Behandlung hinzu- arbeiten, weil wir lange Jahre mit dem Spruch sozialisiert wurden: „Psychotherapie statt Pillen“ oder auch „Pills make no Skills“.

Im ADHS-Bereich sollte die therapeutische Beziehung und der gesamte Therapieprozess auf die regelmäßige und häufig langjährige Einnahme von Stimulanzien abzielen, zumindest bei mittlerer bis schwerer Ausprägung und starken Beeinträchtigungen. Dazu kommt es aber nur, wenn der Patient individuell über sein ADHS aufgeklärt wird und man ihn vorsichtig zu Akzeptanz und Verständnis seines ADHS führt. Schon die Akzeptanz setzt Kräfte frei: Der Patient kann sich selbst schon etwas anders steuern und der Selbstwert nimmt zu, weil er nicht versagt hat, er hat sich ADHS ja nicht ausgesucht. Kernsymptome werden aber nur medikamentös erreicht. Die Brille wirkt, solange man sie auf der Nase hat.

Die therapeutische Beziehung ist auch im ADHS-Bereich zentral. Zuerst ist etwas Zurückhaltung gefordert, der Patient soll sich verstanden fühlen und auch mit seiner Interpretation seines Lebens in Therapie kommen können. In den ersten drei Stunden sollte der Therapeut nicht zu sehr auf die Diagnose ADHS pochen; der Patient braucht Zeit, um die Störung überhaupt zu verstehen und bei sich selbst zu akzeptieren. Wichtig ist aber, dass der Therapeut nach einigen Stunden Festigkeit und Sicherheit vermittelt. Die ADHS-Patienten sind häufig unschlüssig, ambivalent, hinterfragen alles und jedes, sind leicht durch Gegeninformationen zu beeinflussen und kommen nie zu einer Entscheidung.

Wenn Sie selbst unsicher darüber sind, ob ADHS vorliegt, dann stehen Sie dazu (authentisch sein hilft immer bei ADHSlern) und entwickeln mit dem Patienten eine gemeinsame Strategie, um mehr Diagnose-Sicherheit zu bekommen, z. B. indem Sie alles erneut aufrollen, Angehörige befragen, alte Zeugnisse noch einmal lesen und indem der Patient Aufklärungsvideos ansieht, zur Selbsthilfegruppe geht usw. Man kann auch zusätzlich eine Institutsambulanz einschalten und eine 2. Meinung einholen. Das Verwerfen der Diagnose aus Unsicherheit heraus kann großen Schaden anrichten; die Patienten bleiben dann in der Drehtürpsychiatrie gefangen.

Steht die Diagnose fest, so ist es wichtig, dass Sie ab einen bestimmten Zeitpunkt sicher vertreten, dass ADHS vorliegt und eine Therapie mit Stimulanzien hilfreich, nebenwirkungsarm und zentral ist. Der unsichere Patient braucht Ihre Sicherheit zur Orientierung! Der ewig nach Struktur Suchende braucht ihre führende Hand, dazu noch (manchmal) den Vater oder die Mutter, der bzw. die auch einmal ein Auge zudrückt und aus der Patsche hilft!

Kommt es zu keinem Therapieerfolg, liegt es meistens an einer unprofessionellen Medikationseinstellung; oder der Patient erfährt keine kluge Aufklärung, zweifelt an der Diagnose und nimmt nur widerstrebend Medikamente ein. Es gehört sehr viel psychotherapeutisches Geschick dazu, den Patienten so zu begleiten, sodass er zu einer selbstbestimmten Therapieentscheidung kommt (informed consent), was auch immer heißen kann, dass er (jetzt) auf eine Medikation verzichtet!

Wenn die Behandlung jedoch richtig angegangen wird, gibt es große Erfolge, wie Sie es als Therapeut oder Arzt sonst in der Psychiatrie und Psychotherapie nicht gewohnt sind. Meiner Einschätzung nach wird ADHS die psychiatrischen Behandlungen stark verändern und nachhaltig verbessern.

Wie weiter oben schon ausgeführt, helfen die Stimulanzien Betroffenen erfolgreicher, am gesamten Leben teilzunehmen und dadurch ein halbwegs stabiles Selbstwertgefühl zu bekommen. Wenn es nur um die Konzentrationsprobleme ginge, könnte man ADHS irgendwie „aushalten“, aber der gesamte Mensch ist in allen Lebensbereichen „anders“, gerade die emotionale Selbstregulation ist schwierig, dadurch sind Beziehungen häufig belastet und gefährdet. Die Pille ist häufig der einzige Weg zurück ins Leben, d. h. zu einem angemessenen Maß an Selbstregulation und Selbstachtung. Ich würde deshalb eher von einer „Selbstachtungs-Pille“ sprechen und nicht von einer „Lern- und Leistungspille“.

Resümee: Bitte nicht verunsichern lassen: Bei allem Bemühen in der Differentialdiagnostik – häufig liegt bei unseren Patienten ADHS auch tatsächlich (zusätzlich) vor, die hohe Prävalenz legt dies schon nahe. Denken Sie an die 59 % aus der Deister-Studie. Das Hauptproblem ist die Unterdiagnostik, Patienten haben ein Recht auf eine Behandlung nach dem neuesten Stand der Forschung, die psychiatrisch- psychotherapeutische Praxis ändert sich, die Drehtürpsychiatrie wird seltener!

Durch die hier dargestellte ADHS-Diagnostik lässt sich in 95 % der Fälle sicher entscheiden, ob ADHS vorliegt, oder nicht! Allenfalls vergisst man einmal eine komorbide Störung zu diagnostizieren, die sich dann aber zwei Stunden später bemerkbar macht. Meiner Einschätzung nach ist die Behandlung etwas schwieriger: Bei 40 % der Fälle ist sie relativ unkompliziert, bei 20 % der Patienten gibt es keinen Therapieerfolg und beim Rest ist die Behandlung kompliziert (mit Mühe kann aber doch ein Therapieerfolg erzielt werden, gerade, wenn schwere komorbide Störungen zusätzlich vorliegen. Zuerst muss die Akzeptanz des Störungsbildes entwick- elt werden – bis zur Bereitwilligkeit zu einer Stimulanzien-Therapie kann es dauern.

Wichtig ist der häufig sukzessive und eher niederfrequente Behandlungsverlauf: Die Türe sollte immer offenbleiben, gerade auch bei krisenhaften Zuspitzungen sollte der Therapeut schnell verfügbar sein, auch wenn das letzte Gespräch schon ein halbes Jahr zurück liegt. Auch wenn ein erster Behandlungsanlauf ganz scheitert – viele klopfen dann doch später wieder an die Therapeuten-Türe.

Was nicht zu vergessen ist, dem Behandler selbst tut ADHS auch sehr gut: Wenn man Abends die Praxis abschließt nimmt man ein befriedigendes Gefühl mit nach Hause, wenn die Therapien gut gelaufen sind.

Ich versuchte, diese Anleitung aus meiner eigenen Erfahrung heraus zu entwickeln. Ich bitte Sie um Rückmeldungen und Hilfe bei der Fehleranalyse zu dieser Anleitung, damit die nächste Version des Textes überarbeitet und verbessert werden kann. Hilfreiche Links und Texte zur vertiefenden Lektüre werden auch gerne aufgenommen.