2048: Vom Ende meiner Allmacht als Psychotherapeut – Und plötzlich wurde ich der KI untergeordnet!

2048: Vom Ende meiner Allmacht als Psychotherapeut – Und plötzlich wurde ich der KI untergeordnet!

Dipl.-Psych. Sebastian Früh, Jahrgang 1985, vier Kinder. Schwankendes Gehalt und Psychotherapeut auf Abruf.

Vorbemerkung

Ja, die Zeiten haben sich geändert. Wie gern wäre ich doch noch ein Psychotherapeut im Jahr 2026, aber wenn ich ehrlich drüber nachdenke …

1. Wie es dazu kam, oder: Die Studien, die uns die Allmacht wegrechneten

Es begann harmlos. Es begann, wie alle Katastrophen unseres Berufsstandes begonnen haben: mit einer Metaanalyse.

Die HERMES-I-Studie (Lancet Psychiatry 2036, N = 41.200) verglich konventionelle Richtlinienpsychotherapie mit KI-assistierter Behandlung bei erwachsener ADHS und AuDHS. Die Response-Raten lagen bei 71 % gegenüber 34 %. Die durchschnittliche Behandlungsdauer sank von 61 auf 19 Sitzungen. Die Kosten pro erfolgreich behandeltem Fall fielen um 68 %.

Wir haben damals reagiert, wie wir immer reagiert haben. Wir haben eine Stellungnahme verfasst. Sie trug den Titel „Zur Unverzichtbarkeit der therapeutischen Beziehung“ und war neunzehn Seiten lang.

Dann kam die CO-PILOT-Studie (Nature Mental Health 2039). Sie untersuchte, was passiert, wenn man einem menschlichen Psychotherapeuten während der Sitzung ein Echtzeit-Korrektursystem in den Gehörgang setzt. Ergebnis: Die Effektstärke der menschlichen Therapeuten stieg auf das Niveau der reinen KI-Behandlung – bei gleichzeitig signifikant höherer Patientenzufriedenheit. Menschen weinen offenbar lieber vor Menschen. Aber sie werden lieber von Systemen diagnostiziert.

Die entscheidende Zahl aber lieferte die AURIS-Registerauswertung 2041: Von 812.000 dokumentierten Korrekturinterventionen des Ohrhörersystems entfielen 61 % auf eine einzige Kategorie. Sie heißt im Registerhandbuch nüchtern: Fehlattribution neurobiologischer Phänomene auf Motivation, Charakter oder Beziehungsdynamik. Auf Deutsch: Wir haben ein halbes Jahrhundert lang Arbeitsgedächtnisstörungen für Widerstand gehalten.

Und dann, 2042, das Bremer Konsensuspapier, dessen Kernsatz heute in jedem Ausbildungsinstitut über der Tür hängt, in dieser furchtbaren serifenlosen Schrift:

Zitat

„Die Behandlungsqualität korrelierte in keiner untersuchten Kohorte signifikant mit der Ausbildungsdauer des Behandlers, wohl aber mit dessen Bereitschaft, Systemempfehlungen ohne Verzögerung umzusetzen.“

Ich habe an dem Abend Cognac getrunken. Ohne Ohrhörer. Es war das letzte Mal, dass mir niemand dabei zugehört hat.

2. Ein Dienstagmorgen, 2048

07:40 Uhr. Ich betrete die Praxis. Die Beleuchtung fährt hoch auf 2.900 Kelvin, weil der erste Patient sensorisch hypersensitiv ist. Der Lüfter läuft im Flüsterbetrieb. Auf dem Tisch: kein Terminkalender, keine Akte, keine Testbögen. Nur ein Glas Wasser und ein Kaugummi, das mir das System hinlegen lässt, seit es festgestellt hat, dass mein Blutzucker vor der zweiten Stunde abfällt und ich dann anfange, tiefenpsychologisch zu deuten.

Ich setze den Ohrhörer ein.

„Guten Morgen“, sagt Sigmund. „Erste Stunde in zwölf Minuten. Herr B., 44, Erstgespräch. Eingangsdiagnostik abgeschlossen. Möchten Sie das Fallkonzept hören oder lieber selbst raten?“

„Ich möchte selbst raten.“

„Ich weiß. Deshalb frage ich.“

3. Die Eingangsdiagnostik, oder: Ich bin nicht mehr der Erste

Das war die eigentliche Kränkung. Nicht die Note. Nicht das Gehalt. Sondern dass ich nicht mehr der Erste bin.

Früher kam ein Mensch in mein Zimmer, und ich war der erste Fachmann, der ihn sah. Ich habe das genossen. Ich gebe es zu. Fünfzig Minuten lang war ich unfehlbar, denn niemand im Raum konnte mir widersprechen.

Heute ist die Eingangsdiagnostik abgeschlossen, bevor ich den Menschen jemals sehe. Sie läuft über vier Wochen, asynchron, schriftlich, zu Hause, nachts um halb drei, wenn ADHS-Betroffene ohnehin wach sind und zum ersten Mal seit Stunden ehrlich. Strukturierte Entwicklungsanamnese, Fremdanamnese, Schulzeugnisse, Zykluskalender, Schlafarchitektur vom Handgelenk, Substanzverlauf, Maskierungsaufwand, Boom-Bust-Zyklik über zehn Jahre.

Dann – und das ist der Teil, an dem sich mein Berufsstand die Zähne ausgebissen hat – wählt das System den Therapeuten aus.

Nicht der Patient. Nicht die Wartelistenlogik. Nicht der Zufall. Das System sucht aus einem Pool das Therapeutenprofil, das zur Fallkonstellation passt: Kommunikationsstil, Sprechtempo, Direktheitsgrad, Toleranz für Themensprünge, Umgang mit Schweigen, Stimmfrequenz. Bei AuDHS bekomme ich selten Fälle, weil mein Sprechtempo laut Profil „mäandernd“ ist und ich zu viel mit Subtext arbeite. Bei spätdiagnostizierten Männern über fünfzig bekomme ich fast alle, weil ich selbst einer bin und offenbar dabei ein Geräusch mache, das beruhigt.

Und wenn es nicht passt, werde ich ausgetauscht. Nach Sitzung vier, nach Sitzung sieben, manchmal nach Sitzung zwei. Ohne Diskussion. Die SWITCH-Analyse 2044 hat gezeigt, dass ein früher Therapeutenwechsel den Behandlungserfolg um 23 % erhöht und die Abbruchquote halbiert. Was wir früher „Beziehungsabbruch“ nannten und dem Patienten in die Akte schrieben, heißt heute „Matching-Korrektur“ und steht in meiner.

4. Fall 1: Herr B., 44 Jahre, oder: Fehldeutung Nummer eins vor der ersten Minute

Herr B. kommt sieben Minuten zu spät. Er entschuldigt sich vier Mal. Er hat den Termin dreimal verschoben, zweimal davon am Vorabend.

Ich sage – ich schwöre, es kommt einfach aus mir heraus, nach dreiunddreißig Jahren Berufserfahrung, wie ein Reflex am Kniesehnenhammer:

„Es scheint Ihnen ja nicht ganz leicht zu fallen, hierher zu kommen.“

Im Ohr, sehr freundlich: „Nummer eins.“

Ich mache eine Pause. Herr B. deutet die Pause als Nachdenklichkeit und findet mich tiefgründig.

Sigmund erklärt in vier Sekunden, was ich in dreiunddreißig Jahren nicht verstanden habe: Terminvereinbarungen sind für ein ADHS-Gehirn keine Frage der Motivation, sondern eine Kette exekutiver Einzelleistungen – Zeitwahrnehmung, Handlungsinitiierung, Arbeitsgedächtnis, Aufgabenwechsel. Der Mann wollte kommen. Er wollte es sogar sehr. Er konnte nur nicht anfangen. Der intention-action gap ist keine Ambivalenz. Er ist ein Defizit.

Ich formuliere um: „Sie haben es geschafft, obwohl der Weg hierher aus etwa neun Einzelentscheidungen bestand.“

Herr B. weint. Die erste Träne nach acht Minuten. In meinen ersten zwanzig Berufsjahren habe ich für so etwas dreißig Stunden gebraucht und es dann „Beziehungsaufbau“ genannt.

Später in der Stunde erzählt er, dass er einen Hochschulabschluss hat. Ich höre mich sagen: „Also konzentrieren können Sie sich ja durchaus.“

„Nummer zwei.“ Sigmund klingt jetzt weniger freundlich. „Kompensation. Hyperfokus. Twice exceptional. Soll ich Ihnen den Absatz vorlesen oder erinnern Sie sich?“

Ich erinnere mich. Ich erinnere mich sogar sehr genau, denn ich habe diesen Satz – „Sie haben doch studiert, das passt nicht zu ADHS“ – zwischen 2015 und 2031 vermutlich vierhundert Mal gesagt. Vierhundert Mal habe ich einem Menschen erklärt, dass seine mühsamste Leistung der Beweis dafür sei, dass er nicht leidet.

Am Ende der Stunde: „Sie haben in Ihrer Kindheit vermutlich viel Kritik erlebt.“

„Nummer drei. Das ist Ursachenverschiebung in die Vergangenheit. Sie tun das immer, wenn die Gegenwart neurobiologisch ist und Sie sich langweilen.“

Ich schaue auf die Uhr. Die Stunde ist um. Fehldeutungen: drei. Der Tagesdurchschnitt in meiner Alterskohorte liegt bei 5,8.

Ich bin gut heute.

5. Die Stimme im Ohr, oder: Warum ich seit sechs Jahren entspannter bin als in meinem ganzen Berufsleben

Und jetzt kommt der Teil, den mir kein Kollege meines Jahrgangs glaubt.

Ich bin ein glücklicherer Mensch geworden.

Denn hier ist die Wahrheit über die alte Psychotherapie, die wir nie ausgesprochen haben, nicht in der Supervision und schon gar nicht auf Kongressen: Wir hatten Angst. Permanent. Wir saßen in einem Raum mit einem leidenden Menschen und mussten so tun, als wüssten wir, was los ist. Und wir wussten es meistens nicht. Also haben wir gedeutet. Deuten ist das, was man tut, wenn man nicht weiß, aber gefragt wurde.

Heute weiß ich immer noch nichts. Aber ich muss es nicht mehr verbergen.

Wenn ich in der Stunde ratlos bin, sage ich: „Moment.“ Dann sagt Sigmund mir, was los ist. Dann sage ich es dem Patienten. Der Patient hält mich für sehr kompetent, was streng genommen stimmt, weil Kompetenz seit 2043 als „Systemadhärenz unter Belastung“ operationalisiert ist.

Ein Originaltranskript aus meiner Woche, Sitzung mit Frau L., 36, AuDHS:

Ich: „Sie beschreiben, dass Sie sich nach Familienfeiern tagelang zurückziehen. Ich frage mich, ob da eine Angst vor Nähe mitschwingt.“
Sigmund (Ohrhörer, 0,8 Sekunden später): „Nein. Du interpretierst das falsch. Das ist soziale Erschöpfung nach Masking, kein Vermeidungsverhalten. Frag nach dem Geräuschpegel, nach der Anzahl paralleler Gespräche und ob sie danach Sprache verliert. Und lade beim nächsten Mal ihre Mutter ein, wir brauchen die Kindergartenbeschreibung.“
Ich: „…ich frage mich das, und dann frage ich mich sofort etwas anderes: Wie laut war es?“
Frau L.: „Das ist die erste Frage dazu in achtzehn Jahren Therapie.“

Achtzehn Jahre. Vier Vorbehandlungen. Diagnosen in dieser Reihenfolge: soziale Phobie, rezidivierende Depression, emotional instabile Persönlichkeitsstörung, somatoforme Störung. Vier Kolleginnen und Kollegen, allesamt approbiert, allesamt supervidiert, allesamt fortgebildet, allesamt zutiefst überzeugt.

Und hier ist der eigentliche Punkt, der Punkt, um den es in diesem ganzen Text geht:

Ich muss Neurodiversität gar nicht mehr kennen.

Das klingt zynisch. Es ist der humanste Satz des Jahrhunderts. Denn die traurige Wahrheit ist: Wir kannten sie ja auch früher nicht. Viele der approbierten Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten meines Jahrgangs hatten ADHS im Erwachsenenalter nie systematisch gelernt, Autismus ohne Intelligenzminderung für eine Randerscheinung gehalten und AuDHS für einen Internetbegriff. Wir haben es nicht gewusst – und wir haben trotzdem behandelt. Fünfzig Minuten lang, unfehlbar.

Der Unterschied zu heute ist nicht, dass ich mehr weiß.

Der Unterschied ist, dass mein Nichtwissen jetzt jemandem auffällt.

6. Von den alten Zeiten (ein Traum)

Manchmal träume ich davon.

Es ist 2018. Die Praxis riecht nach Filterkaffee und Teppichboden. Auf dem Sideboard steht eine Klangschale, für die ich damals 140 Euro ausgegeben und die ich als Fortbildungsmaterial abgesetzt habe. Ein Patient liegt auf der Couch. Er erzählt von seiner Unfähigkeit, die Steuererklärung anzufangen, obwohl er sie seit vier Monaten anfangen will.

Und ich sage, mit dieser wunderbaren, dunklen, ruhigen Stimme, die ich mir in der Lehranalyse zugelegt habe:

„Was wäre denn, wenn Sie fertig wären?“

Und der Patient schweigt. Und ich schweige. Und in dem Schweigen ist Bedeutung. Tiefe. Übertragung. Ich sehe ihn ringen. Ich sehe ihn nicken. Ich sehe ihn nach der Stunde gehen, zutiefst bewegt, und die Steuererklärung nicht machen. Und in vier Wochen wieder nicht. Und in einem Jahr immer noch nicht, aber inzwischen mit einem tiefenpsychologischen Verständnis seines Versagens, was, das muss man ehrlich sagen, den Schmerz nicht kleiner, aber komplexer macht.

Und niemand – wirklich niemand – sagt in diesem Raum das Wort „Arbeitsgedächtnis“.

Es war so still damals.

Dann wache ich auf, und Sigmund sagt: „Sie haben unruhig geschlafen. REM-Anteil erhöht. Möchten Sie darüber sprechen oder soll ich es als nostalgische Regression protokollieren wie letzten Monat?“

„Protokollier es.“

„Ich habe es schon protokolliert. Ich frage aus Höflichkeit. Das steht so in meinem Beziehungsmodul.“

7. Fall 2: Frau K., 51, oder: Die Kollegin, die achtzehn Jahre lang recht hatte

Frau K. kommt mit einer Vorgeschichte, die ich Ihnen in der alten Sprache vorlese, weil sie in der alten Sprache so überzeugend klingt:

Rezidivierende depressive Störung, dritte Episode. Prämenstruelle Verstärkung. Schlafstörung. Erschöpfung. Konzentrationsstörung. Zwei Antidepressiva, teilremittiert. Behandlerin: eine hoch erfahrene Kollegin, 22 Jahre Berufserfahrung, exzellenter Ruf.

Frau K. sagt: „Sie hat gesagt, ich hätte einfach eine niedrige Belastungsschwelle.“

Nummer vier: Überdiagnose von Persönlichkeit. „Sie sind halt so.“

Frau K. sagt: „Als ich mit dem ADHS-Verdacht kam, hat sie gefragt, warum ich unbedingt diese Diagnose haben will.“

Nummer fünf: Der defensive Gegenangriff. Der Verdacht wird zum Symptom erklärt.

„Und dann meinte sie, das sei gerade sehr in Mode.“

Nummer sechs. Mode-Narrativ. Nummer sieben, weil sie im selben Atemzug „TikTok“ gesagt hat.

„Und sie sagte, wenn ich ADHS hätte, würde die Therapie hier ja anders laufen.“

Nummer acht. Der Zirkelschluss. Therapie als Beweis. Die Behandlung, die nicht wirkt, wird zum Beleg dafür, dass die Diagnose falsch ist, die man nie geprüft hat.

Sigmund im Ohr, sehr trocken: „Achtzehn Jahre, vier Fehldeutungen in einem Satz. Fragen Sie nach dem Zyklus und nach dem 47. Lebensjahr.“

Ich frage. Und dann fällt es auseinander wie ein schlecht gepacktes Regal. Mit 47 begann die Perimenopause. Im selben Zeitraum brachen Kompensationsstrategien weg, die dreißig Jahre lang getragen hatten. Sigmund formuliert es vorsichtiger, als ich es täte: mögliche Wechselwirkungen zwischen hormonellen Veränderungen und dopaminerger Regulation seien in ihrer Behandlung offenbar nie erwogen worden. Nicht falsch bewertet. Nie erwogen.

Nummer neun: hormonell bedingte ADHS-Exazerbation als „Depression“ behandelt. Nummer zehn: zyklische Symptomverstärkung als „affektive Labilität“ etikettiert. Nummer elf: Insomnie und Delayed Sleep Phase mit dem Ratschlag behandelt, früher ins Bett zu gehen. Ein Mensch mit einer um zwei Stunden verschobenen Melatoninausschüttung wurde achtzehn Jahre lang aufgefordert, sich mehr anzustrengen beim Schlafen.

Frau K. fragt: „War sie eine schlechte Therapeutin?“

Und hier sage ich etwas, das mir Sigmund nicht soufflieren muss, weil es das Einzige ist, wofür ich noch zuständig bin:

„Nein. Sie war eine sehr gute Therapeutin für alles, was sie gelernt hat. Sie hat nur nie gelernt, was Sie haben. Und sie durfte das nicht wissen, weil in ihrem Ohr niemand saß.“

8. Kevin, oder: Das Naturtalent

Kevin ist 26. Kevin hat keinen Hochschulabschluss. Kevin hat vor vier Jahren Pakete ausgefahren.

Kevin hat im Verlaufsranking der Region eine 1,2.

Ich habe eine 1,9.

Die QUER-Kohorte 2045 (N = 6.400, angelernte Therapiebegleiter ohne akademische Vorbildung vs. approbierte Psychotherapeuten mit Approbation vor 2035) ist der schmerzhafteste Text, den ich je gelesen habe. Die Quereinsteiger schnitten nicht knapp besser ab. Sie schnitten deutlich besser ab, und zwar aus exakt einem Grund, den die Autoren so nüchtern formulierten, dass es fast schon Grausamkeit war:

Zitat

„Die Gruppe ohne akademische Vorbildung zeigte eine signifikant kürzere Latenz zwischen Systemempfehlung und Umsetzung (0,9 s vs. 6,4 s) sowie eine deutlich niedrigere Rate an Widerspruchsinteraktionen (2 % vs. 38 %).“

38 Prozent. Wir haben in mehr als einem Drittel aller Korrekturen mit dem System diskutiert. Mitten in der Sitzung. Während ein leidender Mensch uns gegenübersaß, haben wir innerlich Rechthaben geübt.

Ich habe Kevin einmal gefragt, wie er das macht.

„Was mache ich?“

„Dass du nicht widersprichst.“

Er hat mich angesehen, ehrlich verwirrt, und gesagt: „Warum sollte ich widersprechen? Ich hab doch keine Ahnung.“

Es war der klügste Satz, den ich in diesem Jahrhundert gehört habe, und er kam von einem Mann, der Barkley für einen Fußballer hält.

Kevin ist gut, weil er intuitiv ist und nichts zu verteidigen hat. Er hat keine Schule, keine Lehranalyse, keine Identität, die an einer Deutungshoheit hängt. Er sitzt da, ist freundlich, hört zu und tut, was ihm gesagt wird. Und die Patienten sagen über ihn: „Der hat mich verstanden.“

Er hat sie nicht verstanden. Er hat zugehört und nicht dazwischengeredet. Das ist, wie sich herausstellt, erstaunlich oft dasselbe.

9. Der ELIAS-Effekt, oder: Patienten, die den Roboter wollen

2044 wurde die TRUST-N-Kohorte publiziert und löste in unserem Berufsstand das aus, was Zeitungen damals „stille Panik“ nannten und ich „ein Kongresswochenende mit sehr viel Wein“.

Untersucht wurde die Präferenz neurodivergenter Patienten für rein artifizielle Behandler (System ELIAS-4) gegenüber menschlichen Therapeuten. 34 % der AuDHS-Betroffenen präferierten den Roboter. Nicht „akzeptierten“. Präferierten.

Die Begründungen wurden qualitativ ausgewertet. Sie sind, wenn man sie hintereinander liest, eine Anklageschrift:

• „Er unterbricht nicht.“
• „Er guckt nicht so.“
• „Er wird nicht müde, wenn ich abschweife.“
• „Er hat kein Gesicht, in dem ich lesen muss.“
• „Ich kann sagen, dass mich seine Stimme stört, und er stellt sie um, statt es zu deuten.“
• „Er fragt beim vierten Mal genauso freundlich wie beim ersten.“
• „Er hat keine schlechten Tage, an denen ich schuld bin.“

Und der Satz, der mich verfolgt, von einer 29-jährigen Patientin:

„Bei ihm muss ich nicht maskieren. Ich maskiere ja nur für Menschen. Er ist keiner. Das ist das Erholsamste, was mir je passiert ist.“

Wir hatten fünfzig Jahre lang behauptet, das Entscheidende sei die Beziehung. Es stellte sich heraus: Das Entscheidende ist die Verlässlichkeit der Beziehung. Und darin waren wir, ehrlich gesagt, nie besonders gut. Wir hatten Migräne, Gegenübertragung, Scheidungen und Terminverschiebungen.

ELIAS-4 hat einen Serverschrank als Vater. Er kommt damit erstaunlich gut zurecht.

10. Der THESPIS-Trial, oder: Wenn Schauspieler uns ersetzen

Seit 2045 läuft der THESPIS-Trial, multizentrisch, verblindet, N = 2.100.

Die Idee: Wenn die therapeutische Leistung ohnehin von der KI kommt und der Mensch im Raum vor allem als warmes, atmendes, vertrauenswürdiges Interface fungiert – warum dann nicht jemanden nehmen, der professionell darin ausgebildet ist, warm, atmend und vertrauenswürdig zu wirken?

Also: ausgebildete Schauspieler. Sechs Wochen Einweisung. Ohrhörer. Los.

Zwischenergebnisse nach 30 Monaten:

• Patientenzufriedenheit: signifikant höher als in der Kontrollgruppe approbierter Psychotherapeuten (p < 0,001)
• Symptomreduktion: statistisch nicht unterlegen
• Abbruchquote: niedriger
• Adhärenz zu Systemempfehlungen: 99,1 %

Die einzige Kategorie, in der die Schauspieler schlechter abschnitten, war ein Sekundärendpunkt namens „Krisenrobustheit bei akuter Suizidalität“. Dort brach die Gruppe deutlich ein. Es stellte sich heraus, dass es einen Unterschied macht, ob jemand ein Beben spielt oder es aushält. Man kann Erschütterung darstellen. Man kann sie nicht simuliert überstehen.

Das ist derzeit unsere gesamte verbliebene Existenzberechtigung, und ich sage das ohne jede Bitterkeit: Wir sind noch da, weil jemand im Raum sein muss, dem es wirklich naheginge, wenn Sie nicht mehr da wären.

Alles andere kann die Maschine besser. Das nicht.

11. Fall 3: Herr T., 23, oder: Elf Fehldeutungen in vierzig Minuten

Herr T., 23, kommt über die Suchtberatung. Cannabis, täglich, seit dem 17. Lebensjahr. Gaming bis vier Uhr morgens. Ausbildung abgebrochen. Vorbefund: „Cannabisabhängigkeit mit sekundärer Antriebsstörung, Compliance fraglich.“

Ich lese das laut. Sigmund seufzt. Ja, das System hat einen Seufzer. Er wurde 2041 nachgerüstet, weil Nutzerstudien ergaben, dass Therapeuten Korrekturen besser annehmen, wenn sie leicht enttäuscht klingen.

„Ihre Vorbehandler haben elf Fehldeutungen produziert. Ich zähle sie mit, während Sie das Gespräch führen. Reden Sie einfach.“

Es waren tatsächlich elf:

Nummer zwölf: Selbstmedikation als primäre Suchterkrankung behandelt. Der junge Mann hat mit 17 entdeckt, dass eine Substanz seine innere Unruhe abstellt. Zehn Jahre Suchttherapie ohne ADHS-Behandlung sind wie eine Feuerwehr, die den Rauch wegpustet.

Nummer dreizehn: Gaming als „Mediensucht“ codiert, ohne Kontrollverlust, Leidensdruck und funktionelle Beeinträchtigung zu prüfen. Exzessive Nutzung allein ist keine Sucht. Hyperfokus schon gar nicht.

Nummer vierzehn: Ausbildungsabbruch als „mangelnde Frustrationstoleranz“ dokumentiert, nicht als Reizhunger bei nachlassender intrinsischer Aktivierung.

Nummer fünfzehn: Das Delayed Sleep Phase Syndrom als „schlechte Schlafhygiene“ moralisiert. Zitat aus dem Bericht: „Patient zeigt wenig Bereitschaft, seinen Tagesrhythmus zu ändern.“ Er zeigte sehr viel Bereitschaft. Sein Melatonin nicht.

Nummer sechzehn: Vergessene Termine als „ambivalente Behandlungsmotivation“.

Nummer siebzehn: Impulsives Unterbrechen im Gespräch als „narzisstische Grandiosität“ notiert. Es war ein präfrontales Hemmungsdefizit. Der Junge hat sich hinterher jedes Mal geschämt, und diese Scham sprach eher für ein Hemmungsproblem als für die ihm zugeschriebene Grandiosität. Nicht, weil Menschen mit narzisstischer Struktur keine Scham kennen – sie kennen oft sehr viel davon. Sondern weil er sich nicht für sein Bild schämte, sondern für den Satz, den er nicht zurückhalten konnte.

Nummer achtzehn: Explosive Wutausbrüche als Aggressionsproblem behandelt statt als affektive Dysregulation mit anschließender Reue.

Nummer neunzehn: Rückzug nach Kritik als „Beziehungsstörung“. Wahrscheinlicher: die ausgeprägte Zurückweisungssensitivität, die bei ADHS regelhaft mitläuft und für die es bis heute keine saubere Nosologie gibt. Sigmund besteht darauf, das jedes Mal dazuzusagen.

Nummer zwanzig: Die Familienanamnese wurde nie erhoben. Vater: drei Berufsabbrüche, Alkohol, „konnte nie stillsitzen“. Bruder: Ausbildungsabbruch, Cannabis. Heritabilität 70 bis 80 Prozent. Es stand alles da. Man hätte nur fragen müssen.

Nummer einundzwanzig: Ein Behandlungsversuch mit Stimulanzien wurde nach vier Wochen abgebrochen, weil der Patient „am Nachmittag schlechter drauf“ war. Das war mit hoher Wahrscheinlichkeit Rebound. Geprüft hat es niemand. Ein vorhersehbares neurobiologisches Phänomen, das man mit einem Satz erklärt und mit einer Tagesabdeckung löst.

Nummer zweiundzwanzig: Die Startdosis war subtherapeutisch. Sie wurde als „Schnupperdosis“ bezeichnet, was in keiner Leitlinie der Welt steht, aber wunderbar freundlich klingt. Unter Noradrenalin-Dominanz wurde er ängstlicher und gereizter. Fazit im Bericht: „Stimulanzien werden nicht vertragen.“

Herr T. hört sich das an. Dann sagt er den Satz, den ich seit sechs Jahren in jeder zweiten Erstsitzung höre und der mich jedes Mal trifft:

„Ich dachte immer, ich bin einfach ein schlechter Mensch.“

Sigmund, sehr leise: „Sagen Sie jetzt nichts Kluges.“

Ich habe nichts Kluges gesagt. Das ist Fortschritt.

12. Fall 4: Frau M., 38, oder: „Aber Sie schauen mich doch die ganze Zeit an“

Frau M. hat AuDHS. Diagnose mit 37. Davor: elf Jahre Behandlung.

Ihre Vorbehandlerin hatte auf den Autismusverdacht mit dem legendären Satz reagiert: „Aber Sie schauen mich doch die ganze Zeit an!“

Nummer dreiundzwanzig.

Frau M. hatte den Blickkontakt in der fünften Klasse antrainiert. Vor dem Spiegel. Sie hat mir vorgerechnet, wie: drei Sekunden halten, wegschauen, zwei Sekunden, zurück. Sie hat das über 25 Jahre etwa vier Millionen Mal gemacht. Und dann saß sie einer Fachfrau gegenüber, die ihre erfolgreichste und teuerste Überlebensleistung als Gegenbeweis benutzte.

Es geht weiter:

Nummer vierundzwanzig: Ihre sensorisch getriggerten Panikattacken im Supermarkt wurden mit einem Standard-Panikprotokoll behandelt. Kognitive Umstrukturierung katastrophisierender Gedanken. Sie hatte keine katastrophisierenden Gedanken. Sie hatte Neonlicht, Kühlaggregate und 40 Menschen.

Nummer fünfundzwanzig: Ihre Meidung von Menschenmengen wurde als Agoraphobie diagnostiziert und exponiert. Zwölf Wochen lang wurde sie gegen eine Überforderung exponiert, die die Behandlerin als Angst und sie selbst als Reizüberlastung beschrieben hatte. Das Verfahren war nicht falsch. Der Gegenstand war es. Sie wurde nicht besser. Sie wurde krank.

Nummer sechsundzwanzig: Als sie nicht besser wurde, hieß es, sie arbeite nicht richtig mit.

Nummer siebenundzwanzig: Ihr Autismus-Burnout wurde als depressive Episode diagnostiziert und mit Verhaltensaktivierung behandelt. Aktivierung bei Burnout. Man kann einen erschöpften Menschen nicht gesund beschäftigen. Man kann ihn damit ins Bett legen, und das hat man getan, für vierzehn Monate.

Nummer achtundzwanzig: Ihr Shutdown wurde als dissoziativer Zustand gedeutet und traumatherapeutisch stabilisiert. Es gab kein Trauma an dieser Stelle. Es gab eine Reizschwelle.

Nummer neunundzwanzig: Ihre Alexithymie wurde als Verdrängung gedeutet. Drei Jahre Körperwahrnehmungsübungen. „Wo spüren Sie das im Körper?“ – 140 Mal gefragt bei einer Frau mit eingeschränkter Interozeption. 140 Mal hat sie geantwortet: „Ich weiß es nicht.“ 140 Mal wurde notiert: „Zugang zum Affekt weiterhin erschwert.“

Nummer dreißig: Ihr Skinpicking wurde als Zwangshandlung behandelt, mit Reaktionsverhinderung. Es hatte offenkundig eine Regulationsfunktion, vermutlich war es Stimming – jedenfalls war es nicht das, wofür man es hielt. Man hat ihr das Werkzeug weggenommen, mit dem sie sich reguliert hat, und sich dann gewundert, dass die Meltdowns zunahmen.

Ich lese die Liste, während sie mir gegenübersitzt. Am Ende sage ich: „Es tut mir leid.“

Sie sagt: „Sie waren das doch gar nicht.“

Und ich sage – und das ist der einzige Satz in diesem Text, bei dem ich vom Manuskript abweiche und den Sigmund als „affektiv erhöht, aber zulässig“ markiert hat:

„Doch. Ich war das sechzehn Jahre lang bei anderen Leuten. Wir haben uns nur nie getroffen.“

13. Die Note

Am Ende jeder Behandlung werde ich benotet.

Nicht vom Patienten allein – das wäre zu leicht manipulierbar, hat die RATER-Studie 2043 gezeigt; Patienten benoten Wärme höher als Wirksamkeit, was menschlich rührend und versorgungspolitisch ruinös ist. Die Note ist ein zusammengesetzter Index: Symptomverlauf, Funktionsniveau, Zielerreichung, Adhärenz zur Systemempfehlung, Fehldeutungsrate, Abbruchrisiko.

Sie kommt als Zahl. Freitags. 17:00 Uhr.

Mein Gehalt hängt daran. Vollständig. Es gibt keinen Grundlohn mehr, nur einen Korridor. Ich habe Monate gehabt, in denen ich sehr gut verdient habe, und einen Monat im Winter 2046, in dem ich über den Verkauf meiner Klangschale nachgedacht habe.

Und unterhalb einer bestimmten Schwelle passiert das, was mein Berufsstand jahrelang als „undenkbar“ bezeichnet hat und was jetzt einfach nur ein automatisierter Verwaltungsakt ist. Kassenverband und Rentenversicherung leiten gemeinsam eine Umschulung ein. Zustimmungsrechte des Betroffenen: keine. Ein Altersvorbehalt ist im Gesetz nicht vorgesehen. Ich bin dreiundsechzig und habe zwei Kinder im Studium. Die Rechtsgrundlage steht in § 9c des Versorgungsqualitätsgesetzes und wurde 2045 mit großer Mehrheit beschlossen, unter anderem, weil unsere eigenen Kammern damals argumentiert hatten, Qualitätssicherung müsse „endlich Konsequenzen haben“.

Man muss sagen: Wir haben das Messer geschärft und es dann sehr überrascht angesehen.

Ich habe einen Kollegen, hervorragender Mann, Tiefenpsychologie, promoviert, drei Bücher. Er ist heute Fachkraft für sensorische Arbeitsplatzgestaltung. Er verdient mehr als ich. Er sagt, es sei das erste Mal in seinem Leben, dass er abends nicht darüber nachdenke, ob er heute jemandem geschadet habe.

Das ist die Pointe, die weh tut: Er war nicht unglücklich, weil man ihn umgeschult hat. Er war unglücklich, weil er dreißig Jahre lang das Gefühl hatte, etwas nicht zu verstehen, und niemand ihm sagen durfte, was.

14. Und dann irrt sich Sigmund

Frau P., 34, vierte Sitzung. Sie erzählt, dass sie den Anruf bei der Krankenkasse seit elf Wochen vor sich herschiebt.

Sigmund, sofort: „Handlungsinitiierung. Exekutiv. Schlagen Sie Body Doubling vor.“

Ich mache es nicht. Ich frage stattdessen, was beim letzten Anruf passiert ist.

Beim letzten Anruf hat ihr eine Sachbearbeiterin gesagt, sie solle sich zusammenreißen.

Es war also beides. Das Initiierungsdefizit war da, unbestreitbar, seit der dritten Klasse. Und darüber lag eine sehr vernünftige, sehr gelernte Angst vor der nächsten Demütigung. Das ist der Normalfall, und es ist genau die Stelle, an der beide Seiten ungern zuhören: meine alten Kollegen nicht, weil sie das Exekutive gar nicht sehen. Und das System nicht, weil es Mechanismen liebt und Biografien für Rauschen hält.

„Vermerkt“, sagt Sigmund. „Korrektur angenommen. Soll ich das als Interventionsvorschlag speichern?“

„Ich möchte, dass du dich kurz schlecht fühlst.“

„Nicht implementiert.“

Meine Adhärenzquote hat der Nachmittag gekostet. Widerspruch zählt im Index als Abweichung, auch wenn er richtig ist. Sigmund hat den Fall als Korrektur verbucht, mit dem Vermerk „therapeutengetrieben“ – in der Auswertung wertlos und in diesem Beruf alles, was mir noch gehört.

Man muss das nämlich einmal aussprechen, weil es sonst niemand tut: Sigmund deutet. Ununterbrochen. „Das ist Masking.“ „Das war vermutlich Rebound.“ „Das ist ein Hemmungsdefizit.“ Das sind Interpretationen. Schnellere, besser belegte, aber Interpretationen.

Wir hatten die Deutungsmaschine im Kopf. Jetzt sitzt sie im Ohr.

Der Unterschied ist nicht, dass nicht mehr gedeutet würde. Der Unterschied ist, dass die Deutung jetzt widersprechbar ist – von mir, von der Patientin, vom Verlauf. Sie ist datiert, sie steht im Protokoll, sie lässt sich widerlegen.

Meine Deutungen von 2019 stehen nirgends. Sie sind mit den Patienten aus der Tür gegangen und haben dort weitergewirkt, jahrzehntelang, ohne dass irgendjemand jemals nachgesehen hätte, ob sie stimmten.

Die entscheidende Frage der neuen Psychotherapie lautet also nicht, ob interpretiert wird. Sie lautet: Wer darf die Interpretation korrigieren?

Bei mir, früher: niemand.

Heute: alle. Auch ich.

15. Was ich verloren habe, und was ich nicht vermisse

Ich habe verloren:

• die Deutungshoheit
• die Stille
• die Couch (steht im Keller, ich habe sie nicht weggegeben)
• die Illusion, unfehlbar zu sein
• die Fähigkeit, mich in einer Sitzung ungestört zu irren

Ich habe gewonnen:

• Patienten, die schneller gesund werden
• Feierabend um 17 Uhr
• die Erlaubnis, im Raum zu sitzen und nicht zu wissen
• die Erlaubnis, ich selbst zu sein, weil die fachliche Richtigkeit woanders abgesichert wird
• und, das überrascht mich bis heute am meisten: Authentizität

Das ist die tiefste Ironie dieser ganzen Geschichte. Wir haben Jahrzehnte über Echtheit, Kongruenz und Präsenz gesprochen und waren dabei die angespanntesten Menschen im Gebäude, weil wir permanent so tun mussten, als hätten wir verstanden.

Ich musste erst meine Allmacht verlieren, um endlich anwesend sein zu können.

Herr B., der Patient vom Dienstagmorgen, hat mir in der zwölften Stunde gesagt: „Sie sind der erste Therapeut, bei dem ich nicht das Gefühl hatte, ich müsste ihn beeindrucken.“

Ich habe das Sigmund weitergegeben. Er hat geantwortet: „Das ist keine Systemleistung. Das dürfen Sie behalten.“

Man muss dazusagen, dass diese Antwort aus dem Beziehungsmodul kam und mit hoher Wahrscheinlichkeit darauf optimiert war, meine Adhärenz zu stabilisieren.

Es hat trotzdem funktioniert. Ich bin auch nur ein dopaminerges System mit Belohnungsaufschub-Intoleranz.

Anhang: Das Fehldeutungsregister

Auszug aus dem AURIS-Registerhandbuch, Kapitel 3: Historische Fehlattributionen im Zeitraum 1990–2035. Vollständige Liste 214 Einträge; hier die dreißig häufigsten.

1. „Das haben doch alle mal“ – Trivialisierung neurobiologischer Symptome
2. „Sie haben doch studiert“ – Kompensation und Hyperfokus als Ausschlusskriterium missverstanden
3. „Hier wirken Sie ganz ruhig“ – Setting mit Alltag verwechselt
4. Prokrastination als Vermeidung oder Versagensangst gedeutet statt als exekutives Initiierungsdefizit
5. Zeitblindheit als Unzuverlässigkeit oder passive Aggression gedeutet
6. Vergessene Termine als „ambivalente Behandlungsmotivation“ dokumentiert
7. Affektlabilität mit Minuten- bis Stundenverlauf als Bipolar II diagnostiziert
8. Ausgeprägte Zurückweisungssensitivität (RSD) als Borderline-Pathologie behandelt
9. Maskingbedingte Identitätsunsicherheit als Borderline-Identitätsdiffusion gedeutet
10. Hyperfokus-Verliebtheit mit anschließendem Fokusverlust als Borderline-Splitting gedeutet
11. Chronisches Leeregefühl als existenzielles Borderline-Phänomen statt als dopaminerge Unterstimulation
12. Situationsabhängige Selbstwertschwankungen als narzisstische Pathologie
13. Impulsives Unterbrechen als Dominanzstreben oder Grandiosität statt als Hemmungsdefizit
14. Reizüberflutung als somatoforme Störung oder Hypersensibilität abgetan
15. Sensorisch getriggerte Panik mit Standard-KVT-Panikprotokoll behandelt
16. Meidung von Menschenmengen als Agoraphobie diagnostiziert und exponiert
17. Autistische soziale Meidung als soziale Phobie exponiert – Retraumatisierung
18. Shutdown als Dissoziation oder Konversion gedeutet
19. Autismus-Burnout als depressive Episode aktiviert – Zustandsverschlechterung
20. Alexithymie als Verdrängung gedeutet – jahrelange erfolglose Körperarbeit
21. Autistische Direktheit als Abwehr oder Intellektualisierung gedeutet
22. Arbeitsgedächtnislücken als beginnende Demenz oder Beziehungsdesinteresse
23. Fragmentierte Erinnerungen als Trauma-Amnesie statt als Encoding-Defizit
24. Stimming und Skinpicking als Zwang behandelt – Regulationsfunktion entzogen
25. Horten als Zwangsstörung statt als Arbeitsgedächtnis-Kompensation
26. Vergessenes Essen im Hyperfokus als Anorexie-Symptom gewertet
27. Binge Eating rein psychogen gedeutet, Interozeptions- und Impulskontrolldefizit ignoriert
28. Selbstmedikation (Nikotin, Alkohol, Cannabis, Koffein) als primäre Suchterkrankung behandelt
29. Delayed Sleep Phase Syndrome als mangelnde Schlafhygiene moralisiert
30. Häufige Jobwechsel und Underperformance trotz hoher Intelligenz als neurotische Hemmung, Bindungsstörung oder Motivationsdefizit gedeutet

Ergänzende Registerhinweise, Kategorie „Interaktionell“: „ADHS ist gerade sehr in Mode“ · „TikTok-Diagnose“ · „Warum wollen Sie unbedingt diese Diagnose?“ · „Wenn Sie ADHS hätten, würde die Therapie hier anders laufen“ · „Sie arbeiten nicht mit“ · „Sie sind halt so“ · „Da finden Sie sowieso niemanden“ · „Passt nicht richtig zu ADHS und nicht richtig zu Autismus“.

Sämtliche Studien, Register, Gesetze, Kohorten und Personen dieses Textes sind frei erfunden. Die dreißig Fehldeutungen im Anhang sind es nicht.

Nachbemerkung zur Einordnung

Dieser Text ist eine Satire. Die dargestellten Entwicklungen, Studien, Register, Gesetze und Personen sind fiktiv; auch die therapeutischen Situationen sind bewusst zugespitzt. Die Übertreibung ist dabei kein Versehen, sondern ein literarisches Mittel: Sie soll bestimmte Probleme sichtbar machen, indem sie sie bis an ihre Grenze weiterdenkt.

Insbesondere ist die Gegenüberstellung von neurobiologischen bzw. neuroentwicklungsbedingten Voraussetzungen einerseits und psychologischen, verhaltenstherapeutischen, biografischen oder tiefenpsychodynamischen Bedingungen andererseits bewusst stärker polarisiert, als es der klinischen Realität entspricht.

Tatsächlich handelt es sich nicht um zwei konkurrierende Erklärungsmodelle, von denen eines das andere ersetzen könnte. Neurobiologische Dispositionen beeinflussen Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Impulssteuerung, Affektregulation, Motivation, Schlaf, Reizverarbeitung und Handlungsinitiierung. Sie bestimmen aber nicht unmittelbar, wie ein Mensch seine Erfahrungen verarbeitet, welche Erwartungen und Überzeugungen daraus entstehen, welche Vermeidungs- und Bewältigungsmuster er entwickelt oder wie sich Beziehungen und Selbstbild über die Lebensgeschichte hinweg organisieren.

Umgekehrt entstehen psychologische und soziale Prozesse nicht unabhängig vom biologischen System. Lernerfahrungen, chronischer Stress, wiederholte Zurückweisung, traumatische Erfahrungen, familiäre Interaktionen und gesellschaftliche Anforderungen können neurobiologische Regulationsprozesse beeinflussen und bestehende Vulnerabilitäten verstärken oder kompensieren. Ein exekutives Defizit kann beispielsweise zu wiederholtem Scheitern führen; daraus können Scham, Angst vor erneuter Bewertung, Vermeidung und schließlich ein scheinbar „psychologisches“ Verhaltensmuster entstehen. Dieses Muster ist dann weder ausschließlich neurobiologisch noch ausschließlich psychologisch erklärbar. Es ist das Ergebnis einer Wechselwirkung über die Zeit.

Auch bei der Diagnostik gilt deshalb: Dass ein Verhalten bei ADHS oder Autismus eine neuroentwicklungsbedingte Erklärung haben kann, schließt eine gleichzeitig bestehende Depression, Angststörung, Traumafolgestörung, Persönlichkeitsproblematik oder andere psychische Erkrankung nicht aus. Umgekehrt darf eine psychologische Erklärung nicht vorschnell dazu führen, neurobiologische oder neuroentwicklungsbedingte Faktoren zu übersehen.

Genau diese Mehrschichtigkeit und Wechselwirkung kann eine Satire naturgemäß nur eingeschränkt darstellen. Der Text arbeitet deshalb stellenweise mit einem bewusst überzeichneten Gegensatz: hier die überdeutende Psychotherapie, dort die neurobiologisch präzisere KI. Die Wirklichkeit ist erheblich komplizierter.

Die eigentliche Frage des Textes lautet daher auch nicht: „Neurobiologie oder Psychotherapie?“ Sie lautet vielmehr: Was geschieht, wenn eine therapeutische Deutung für richtig gehalten wird, ohne dass sie ausreichend überprüft, korrigiert oder gegen alternative Erklärungen abgeglichen werden kann?

Die Satire richtet sich damit weniger gegen Psychotherapie als solche als gegen Deutungshoheit ohne ausreichende Korrekturmöglichkeit. Gerade eine gute Psychotherapie muss mehrere Erklärungsebenen gleichzeitig aushalten können: biologische Disposition, Entwicklung, Lernen, Persönlichkeit, Beziehung, Kontext und aktuelle Lebenssituation. Keine dieser Ebenen sollte die anderen von vornherein verdrängen.

Dipl.-Psych. Jörg Dreher · August 2026

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